О том, что нового в лечении артериальной гипертензии согласно американским клиническим рекомендациям, в терапии первичного гиперальдостеронизма и гипертонии у беременных, рассказал Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Первичный гиперальдостеронизм
Казалось бы, где кардиология, а где это классическое эндокринное заболевание, описанное в 1956 году Джеромом Коном.
Проблема первичного гиперальдостеронизма заключается в том, что этот пациент, практически никогда не придёт сразу к эндокринологу.
Он придет к кардиологу, потому что у большинства пациентов, помимо артериальной гипертензии, никаких других симптомов не будет. Даже гипокалиемия, которая считалась долгое время классической для этого заболевания, на сегодняшний день отмечается только примерно у 30% пациентов.
Соответственно, не будет ни нейромышечного синдрома, ни почечного синдрома, и к терапевту/кардиологу, придет пациент с артериальной гипертензией или с фибрилляцией предсердия, с синдромом абструктивного апноэ сна, но не с какими-то классическими симптомами из учебника.
Синдром Кона, описанный в учебниках эндокринологии, это всего лишь 20% альдостерон, продуцирующий опухоль. Остальные 80% - это некие неопухолевые, чаще всего двусторонние формы, которые не будут видны при компьютерной томографии.
Важно! Из этого следует достаточно очевидный порядок: сначала гормоны, потом визуализация, и никогда не наоборот.
Рекомендация 1
На рисунке выше представлена таблица и первая позиция, которую предлагают эксперты - авторы этого документа - “Мы рекомендуем скрининг на первичный гиперальдостеронизм у каждого пациента с артериальной гипертензией”.
Эксперты всегда рассматривали первичный гиперальдостеронизм как болезнь, которую нужно исключать у больных с резистентной артериальной гипертензией, с артериальной гипертензией и гипокалиемией.
В таблице выше данные исследований, в которых просто всем подряд гипертоникам методично смотрели альдостеронно-ренины. Среди всех гипертоников это 6%. Даже среди пациентов с нетяжелой артериальной гипертензией это по разной статистике от 3 до 15%, гипертонии и гипокалиемии -28%, 70% будут без гипокалиемии и так далее.
Важно! Получается, что пациенты с первичным гиперальдостеронизмом в реальной практике растворяются в пуле пациентов, которых принимают за гипертоническую болезнь.
Потому что есть презумпция гипертонической болезни, эссенциальной артериальной гипертензии. У врачей нет задачи всех абсолютных гипертоников скринировать на всевозможные вторичные артериальные гипертензии.
Рекомендация 2
Если к врачу пришел обычный нетяжелый гипертоник, и он его лечил обычными антигипертензивными препаратами, например, комбинация сартанов и антагонистов кальция, и достиг целевого давления, то согласно рекомендациям, это все равно не хорошо. Потому что врач пропустил основное патогенетическое звено — артериальную гипертензию этого человека.
Да, врач сделал ему давление 130/80 мм рт.ст, 120/70 мм рт.ст, но не назначил антиальдостероновую терапию, и тем самым, не смог уберечь пациента от тех поражений органов-мишеней, которые патогенетически завязаны на альдостерон.
На рисунке выше представлены два близнеца, сгенерированные ИИ: — один счастливый, другой - не очень.
Они примерно одинаковые, одного пола и примерно одного возраста, примерно с одинаковым стажем артериальной гипертензии, плохо леченной - стандартные пациенты, которых десятки лет лечат “условным” “энапом”.
Но один живет с этой плохо леченной гипертонией 30 лет и, в общем, не получает никаких особых поражений органов-мишени, а у другого уже есть:
- инсульт, перенесённый гипертрофией левого желудочка,
- хроническая болезнь почек.
Хотя сейчас у обоих достигли целевого артериального давления.
В чем их отличия?
Они как раз отличаются тем, что у одного пропустили гиперальдостеронизм, а у второго действительно обычная эссенциальная артериальная гипертензия.
Известно, что альдостерон — это не просто некое патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии, но это ещё и прямой триггер поражению органов-мишеней:
- фиброз,
- нарушение ритма,
- провокация сердечной недостаточности и хронической болезни почек.
Ответ на обратный вопрос — успех антиальдостероновой терапии- фенеренона в хронической болезни почек, фенеренона и плеренона в хронической сердечной недостаточности.
Рекомендация 3
В таблице выше представлены референсы, которые даются в 2015 году.
Стоит обратить внимание, что альдостерон можно определять:
- классическим иммуноферментным анализом, то есть антителами,
- жидкостной хроматографией, тандемной массоспектрометрией - более чёткий, точный анализ.
Красным цветом добавлен пересчет в те единицы измерений, которые традиционно используются в России.
Будущее в лечении первичного гиперальдостеронизма
Настороженность в области первичного гиперальдостеронизма позволит выделить ту подгруппу пациентов, у которой антиальдостероновые препараты станут уже препаратами не резерва, не препаратами четвёртой линии, а препаратами даже первых линий.
И речь идёт о новых антагонистах минералокортикоидных рецепторов и о препаратах, которые будут появляться, войдут в лечебную практику под названием ингибиторы альдостерон-синтетаза.
Баксдростат — это первый препарат, который сейчас может войти в клиническую практику, и его клинические исследования были доложены на Европейском конгрессе кардиологов.
Более подробно об этих препаратах, а также АГ у беременных смотрите в видеолекции эксперта.