В основе ишемии миокарда при ишемической болезни сердца очень очень часто лежит нарушение диастолы.
О том каким образом нарушение диастолической функции вызывает ишемию и как можно повлиять на диастолическую функцию, на продолжительность диастолы для того, чтобы лечить эффективно ишемическую болезнь сердца, в том числе стабильную стенокардию, рассказала Алла Блановна Хадзегова д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической ультразвуковой и функциональной диагностики ФУВ, руководитель отдела функциональной и ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Актуальность
Форма сердца, камеры сердца во многом зависят от частоты сердечных сокращений.
Если говорить о частоте сердечных сокращений, то на рисунке справа камеры расширены - так часто выглядит сердце при тахикардии. Слева - нормальное сердце, а между ними есть особенность строения сердца при брадикардии, но на рисунке поставлено время.
Нужно понимать, что частота сердечных сокращений сегодня является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и важно всегда контролировать частоту сердечных сокращений в покое и при нагрузке.
Известно, что ЧСС — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Статистика
В структуре смертности в России и во всем мире сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие положения.
По данным Росстата в 2020 году, если говорить об общей смертности, в структуре на первом месте - болезни сердечно-сосудистой системы. На долю стабильной и нестабильной ишемической болезни сердца приходится около 24 процентов.
Россия относится к странам очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому у нас в стране реализуется огромная социальная программа по своевременной диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца.
Каждый врач сегодня должен задуматься о том, что когда приходит пациент и жалуется на любой дискомфорт в груди, не стабильная ли это стенокардия, и доктор должен выбрать соответствующие методы диагностики.
Как выглядит ишемия миокарда?
Вид ишемии будет зависеть от того, через какую призму на нее смотреть.
Терапевт видит и судит об ишемии по жалобам - это субъективные ощущения человека. Если это боль грудины давящего, сжимающего характера с типичной радиацией и проходящие в покое или при приеме нитроглицерина, то, конечно, надо думать об ишемии.
Врачи функциональной диагностики ее видят по-другому: они могут объективизировать ишемию, поэтому ее можно увидеть на ЭКГ, особенно если это вазоспастическая стенокардия.
Ишемию можно увидеть на сцинтиграфии (черное поле со стрелочками, на рисунке выше), на котором указана приходящая ишемия миокарда.
Ишемию видит и патологоанатом. Прямой осмотр патологоанатома видит ишемию миокарда.
Важно, чтобы ишемию видели терапевт, функционалисты, и чтобы ишемию не видели патологоанатомы.
Своевременная ранняя диагностика ишемической болезни сердца начинается с жалоб пациента.
Особенности субъективных ощущений при ишемии
Важно! Фенотип пациента со стабильной ИБС поменялся.
Боль или дискомфорт в груди действительно может быть симптомом стабильной ишемической болезни сердца.
Однако только у 10−25% с подозрением на стабильную стенокардию наблюдаются типичные жалобы. При этом почти до 80% пациентов будут жаловаться на симптомы, которые не совсем типичны для стенокардии.
Сейчас достаточно много больных направляют на визуализирующие методы исследования с жалобами на одышку, потому что у 10−15% наблюдается одышка при физической нагрузке, и это считается эквивалентом стабильная стенокардия.
Важно помнить, что если у пациента стабильная стенокардия и сахарный диабет с автономной нейропатией, болевых ощущений вообще может не быть.
Очень пожилой пациент может иметь выраженное, даже обструктивное поражение коронарных артерий, но если он ведет малоподвижный образ жизни, здесь тоже никаких симптомов может не быть.
В этих двух случаях можно говорить о бессимптомном течении хронической ишемической болезни сердца.
Маски стабильной стенокардии
По жалобам пациентов выделяют:
- типичные,
- атипичные,
- нестанокардитические/некардиальные боли.
Классификация на основании:
- локализации боли,
- провоцирующих факторов,
- облегчающих факторов.
О типичности стенокардии говорят, когда эти жалобы соответствуют всем трём характеристикам:
- есть загруденная боль, дискомфорт в груди,
- провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом,
- купируется в покое или при приёме нитроглицерина.
Важно понимать, что если пациент предъявляет жалобы на типичную стенокардию, то такая стенокардия с большей вероятностью указывает на ишемию вследствие обструктивной ишемической болезни сердца.
Как часто встречается типичная стенокардия?
Выше на рисунке представлено исследование: оценивали распространенность обструктивного поражения коронарных артерий в зависимости от характера болевого синдрома в груди.
Белые столбики - это ожидаемая врачами распространенность обструктивной коронарные болезни сердца, а черные — это наблюдаемая распространенность по данным коронарной ангиографии.
Наблюдаемая распространенность стеноза коронарных артерий до 70% и более существенно ниже ожидаемой.
В целом, если взять 10% против 42%, почти в каждом втором случае, когда речь идет о стенокардии, врачи думают, что это обструктивное поражение коронарных артерий, этого пациента направят на коронарную ангиографию, поставят стент. Врачи и пациенты думают, что они так решат проблему.
Однако только 10% против 42, (у мужчин 14% против 58), врачи ожидали, что будет обструктивная коронарная болезнь в 58% случаев, а по данным коронарной-ангиографии только у 14% мужчин.
Эта статистика еще ниже относительно женщин. У женщин обструктивная коронарная болезнь в сердце встречалась только в 6% случаев против 26% ожидаемой, и это все было на самом деле достоверно.
Стоит обратить внимание, что в исследовании была не только градация по типичности или атипичности стенокардии, но и по факторам риска.
Разница между ожидаемой и наблюдаемой распространенностью обструктивной коронарной болезни сердца сохраняется независимо от количества факторов риска у пациентов, как с атипичной, так и с типичной стенокардией. Понятно, чем больше фактора риска, тем выше вероятность распространенности ОКБС, но на самом деле определение предтестовой вероятности ангиографически значимой ИБС значительно переоценивает фактическую наблюдаемую распространенность.
Важно! Модели для оценки предтестовой вероятности направлены на выявление обструктивного поражения коронарных артерий.
Характер боли
Типичная стенокардия редко присутствует при ишемии, вызванной микрососудистой дисфункцией, вазоспазмом.
В том исследовании стенокардия была в определенной части связана с микрососудистой дистонией. Стенокардия, связанная с вазоспазмом, имеет другие характеристики жалоб, условий возникновения.
Распространенность микроваскулярной стенокардии чрезвычайно высока - в структуре на долю вазоспастической стенокардии приходится значительно меньше процентов.
В подавляющем большинстве случаев врачи будут иметь отношение с микроваскулярной стенокардией, а не с обструктивным поражением коронарных артерий.
Отличия
На стадии предтестовой вероятности можно понять, у кого обструктивная коронарная болезнь, у кого - микроваскулярная стенокардия. Они обе связаны с физической нагрузкой. Только особенность микроваскулярной стенокардии заключается в том, что боль может возникнуть после физической нагрузки и это очень важно.
Типичная стенокардия возникает всегда на нагрузку и эмоциональный стресс, а микроваскулярная чаще после.
Важно понимать, что в любом случае, какую бы форму стабильной стенокардии не предполагали, очень важно подтверждение ишемии при неинвазивных тестах.
Более подробно о методиках диагностики стенокардии, ишемии, а также алгоритмах лечения, клинических случаях, смотрите в видеолекции эксперта.