“Липитензия” у пациента с метаболическим синдромом: как влияет дислипидемия на гипертонию и наоборот, об алгоритмах и методиках лечения дислипидемии рассказали Алла Блаловна Хадзегова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической ультразвуковой и функциональной диагностики ФУВ, руководитель отдела функциональной и ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, и Константин Валерьевич Овсянников, к.м.н., профессор кафедры терапии МБУ ИНО ФМБА, руководитель Центра эндокринологии ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России
Клинический пример
Мужчина шестидесяти пяти лет.
Диагноз: гипертоническая болезнь третьей стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия очень высокого риска: комбинированная гиперлипидемия, сахарный диабет второго типа, ожирение первой степени, ХБП второй стадии A2.
Последовательность этих коморбидных состояний будет зависеть от того, у какого врача этот пациент. Если у эндокринолога, то на первом месте будет сахарный диабет, у кардиолога-терапевта - гипертония на первом месте.
В любом случае эта взаимосвязь - сосуществование различных заболеваний. Метаболический синдром — это коморбидный пациент.
С таким сложным диагнозом пациент получает терапию антигипертензивную: амлодипин 5 мг + плюс валсартан 160 мг, гларгин 29 единиц на ночь и аспарт по 6—8 единиц перед едой.
Видно, что есть лечение артериальной гипертензии и сахарного диабета, но несмотря на наличие комбинированной гиперлипидемии, пациенту не были назначены статины.
Это не исключение, а скорее правило - врачи не очень любят назначать статины, и пациенты, прочитав инструкцию, тоже на стороне врачей.
История анамнеза
В 51 год у него уже имело место ожирение в течение 6 лет, уже в 45 лет пациент был нездоровый. В 51 год имел дислипидемию и артериальную гипертонию. Статины не принимал - не были назначены. Антигипертензивные препараты принимал нерегулярно, и даже не помнит, какие препараты.
Принимал самостоятельно, когда повышалось артериальное давление.;
Известно, что такое повышение артериального давления в понимании пациента- это только когда голова болит. А если голова не болит, то в понимании пациента у него нормальное артериальное давление, что не соответствует действительности.
Пациенту были рекомендованы диета и физические нагрузки.
К 55 годам у этого пациента гликированный гемоглобин 7,9.
Почему врачи не назначают статины? Потому что боятся многих вещей, но прежде всего - сахарного диабета. Но без статинов пациент уже в 55 лет имел диагноз “сахарный диабет”. В данном случае прямой связи нет. Если бы пациента лечили хорошо: лечили правильно гипертонию, назначили бы адекватную антигипертензивную терапию, лечили дислипидемию и ожирение, то, возможно, сахарного диабета не было.
Но без статинов у него развивается сахарный диабет второго типа на фоне ожирения, эпидемии гипертонии. Ему назначают метформин 850 мг 2 раза в день.
Через четыре года монотерапии метформином гликированный гемоглобин снижает, на фоне другой терапии (к метформину добавляют гликлазид, а потом заменяют на комбинацию амлодипина и лизиноприла).
При этом по данным домашнего мониторирования, давление 141/88 мм.рт.ст.,а у этого пациента целевой уровень меньше 130/80 мм рт.ст. , и на первом этапе давление точно должно быть меньше 140/90 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту.
На такой терапии гипертензии и сахарного диабета растет гликированный гемоглобин и в 65 лет, когда пациент попадает в поле зрения эксперта, ему рекомендуют инсулинотерапию, от которой он отказывается.
Это вина пациента, эндокринологом терапия была назначена.
Изменения в сердечно-сосудистых показателях
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- достаточно высокое давление - 148/92 мм.рт.ст на приёме, по данным домашнего мониторирования, обычно давление ниже.
- холестерин высокий — 6,1 ммоль на литр,
- липопротеиды высокой плотности снижены.
- уровень триглицеридов составил 2,4.
- скорость клубочковой фильтрации ещё не снизилась до степени поражения органа-мишени.
- альбуминурия -2 - это уже грозное осложнение, потому что альбуминурия такой высокой степени будет способствовать в дальнейшем быстрому снижению скорости клубочковой фильтрации и развитию сердечно-сосудистых осложнений.
На этот момент пациент уже получал амлодипин 5 мг, валсартан 160 мг, но не достиг целевых уровней.
Если у пациента ожирение, сахарный диабет и объём-зависимая гипертония, и идеальная комбинация — не амлодипин с блокаторами РАС, а диуретик, потому что при ожирении основной механизм повышения артериального давления — задержка жидкости.
Важно! Поэтому при ожирении и сахарном диабете лучшая комбинация — это комбинация блокатора РАС с диуретиками.
Чего не достигли в терапии с т.з. эндокринологии
Не были достигнуты цели, очень многое упущено:
- цели по АГ,
- цели по дислипидемии,
- цели по гликозилированному гемоглобину.
Лечение было достаточно интенсивное в какие-то моменты. Сейчас пациент получает инсулинотерапию.
Те цели, о которых говорят врачи, не просто так существуют, и они очень важны достижения этих целей.
Важно! Недостаточно назначить антигипертезивную терапию, надо достигать целевых уровней артериального давления.
Недостаточно назначить комбинированную терапию, надо учитывать профиль пациента. Поэтому в рекомендациях разные комбинации для разных пациентов.
В данном клиническом случае была допущена ошибка со стороны врача и непростительно было то, что статины не были.
Необходимо не упускать возможности для предупреждения развития осложнений: инсульт, инфаркт, которые могут присоединиться к ХБП как со снижением скорости клубочковой фильтрации меньше шестидесяти.
Терапия должна была быть направлена на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений.
Более подробно о рисках сердечно-сосудистых осложнений, взаимосвязи дислипидемии и гипертонии смотрите в видеолекции экспертов.