Большинство кардиологических пациентов коморбидные, и время от времени кому-то из них необходимо хирургическое вмешательство. О периоперационном ведении пациентов, получающих антикоагулянтную терапию рассказал Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Сеченовского университета.
Клинический случай
Пациентка 65 лет, у которой были редкие пароксизмы фибрилляции предсердия.
Она принимала ривароксабан, лаппаконитина гидробромид, утром в день консультации у неё возник очередной пароксизм фибрилляции предсердия. Она с гордостью сказала: “Так, я бы вызвала скорую помощь. Но поскольку я знала, что я приду к вам, я решила дотерпеть”.
Эксперту вместо того, чтобы продолжить приём, пришлось прерваться и заниматься её госпитализацией в отделение интенсивной терапии, поскольку это свежий пароксизм, который нужно было купировать, а за полдня он не купировался самостоятельно.
Лечение
Пациентка была госпитализирована, ей прокапали амиодарон, ритм восстановили, и когда утром ее должны были забрать в кардиологическое отделение, выяснилось, что у пациентки гемоглобин 87 и положительная реакция кала на скрытую кровь.
Железодефицитная анемия у такой пациентки — это зачастую анемия постгеморрагическая. На следующий день ей сделали эндоскопическое исследование и нашли злокачественное новообразование в восходящей ободочной кишке, которое кровило и стало причиной анемии.
Возник вопрос как лечить эту пациентку: проблемы маршрутизации этой пациентки не было, но была, некоторая проблема антикоагуляции, потому что это:
- с одной стороны, фибрилляция предсердий и риски кардиоэмболии,
- с другой стороны, еще нелеченная опухоль, которая недавно кровила, и всё, что с этим связано.
Важно! Злокачественные новообразования — это одновременно и фактор риска тромбоза, и фактор риска кровотечения.
Подход к антикоагулянтной терапии у онкобольных с ФП
Не существует первичной профилактики антикоагулянтами у больных злокачественными новообразованиями. На рисунке выше с правой стороны красная стрелка подведена к экспертной позиции. Наличие фибрилляции предсердия даже при нуле баллов по CHAD2DS2 у больных со злокачественными новообразованиями может рассматриваться как показание к антикоагулянтной терапии.
C другой стороны, у пациентки неоперированный колоректальный рак - это очень высокий риск кровотечения, потому что в любой момент это кровотечение может возобновиться. И на уровне опухоли кишечника пока ещё не сделано ничего, чтобы это кровотечение минимизировать.
В клинических рекомендациях по периоперационному ведению не кардиохирургических больных от Европейского общества кардиологов, указано, что такое очень высокий риск кровотечений.
Особенности антикоагуляции пациентов с ФП и колоректальным раком
- Продолжающееся или недавнее большое кровотечение,
- Недавно состоявшееся или подозреваемое внутричерепное кровотечение,
- Тяжелая тромбоцитопения.
Большое кровотечение — падение гемоглобина на 2 г/дл и/или переливание двух больше двух доз эритромассы.
У пациентки с гемоглобином 87, очевидно, что было падение гемоглобина на 20 г/дл и в рамках предоперационной подготовки ей переливали эритромассу.
Неоперированный колоректальный рак или рак мочевыводящих путей — противопоказания к назначению ПОАКов и преимущественные показания к назначению низкомолекулярных гепаринов.
В этой ситуации желательно не рисковать и вести пациентку до операции на низкомолекулярных гепаринах.
Итог клинического случая
Пациентка была благополучно прооперирована. Это оказался нераспространённый рак, поэтому обошлись без химиотерапии.
Недавно, пациентка пришла с хорошим гемоглобином, без рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердия.
Она вновь получала ривароксабан, на этот раз Круоксабан в полной дозе 20 мг, никаких критериев снижения дозы у неё не было.
Пациентка задала «Доктор, ну у меня же было кровотечение, а я принимаю препарат, разжижающий кровь».
На что эксперт объяснил, что кровотечение было не от антикоагулянта, а от того, что было онкологическое заболевание.
По мнению эксперта, с точки зрения практики, эти кровотечения у онкологических больных на антикоагулянтах фактически могут быть жизнеспасающими - в данном случае антикоагулянтная терапия как бы проявила онкологическое заболевание.
Если бы пациентка не принимала антикоагулянты, у неё не было фибрилляции предсердия, то, скорее всего, эта опухоль бы росла, не кровила, и проявила бы себя уже на уровне кишечной непроходимости, а это была бы совершенно другая история уже местно распространённого или метастатического рака.
Разные сценарии антикоагулянтной терапии у пациентов, которым нужна операция
Пациент получает терапию оральными антикоагулянтами и ему планируется хирургическое вмешательство.
Важно! Прежде всего нужно ориентироваться на периоперационный риск кровотечения.
Классификация рисков кровотечения
Узнать велик или не велик этот риск можно по таблице, представленной ниже. В ней перечислены различные вмешательства с точки зрения рисков кровотечений.
С левой стороны вмешательства с незначительным риском кровотечения — это ситуация, когда, в принципе, антикоагулянты можно почти не отменять, максимум, пропустить одну дозу. Если речь идёт, например, о ривароксабане, то просто пропустить одну дозу препарата.
Это частая ситуация, которая особенно встречается у пожилых пациентов - малые глазные операции:
- глаукома, катаракта,
- удаление одного-двух зубов.
То, что можно делать, с короткой отменой буквально на один день приостановлением антикоагулянтной терапии.
Вмешательства с низким риском кровотечения:
- эндоскопия с биопсией,
- биопсия предстательной железы,
- катетерная аблация,
- некоронарная ангиография,
- установка кардиостимулятора.
Если пациент принимает варфарин, то он отменяется в тот момент, когда МНО находится в районе двух, без терапии моста, а прямые пероральные антикоагулянты отменяются чаще всего за два дня, если речь идёт о “ксабанах”.
Более подробно о тактике периоперационного ведения пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, смотрите в видеолекции эксперта.