Современные подходы в лечении переломов таза и конечностей при политравме

О современных подходах и правилах лечения тяжелой травмы, переломов таза, повреждения нервов, специфике автотравмы рассказали Павел Анатольевич Иванов, Никита Николаевич Заднепровский и Юрий Андреевич Боголюбский, врачи-травматологи ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Обстоятельства получения тяжелых травм

Это направление в мировом здравоохранении относится к самым молодым – оно стало развиваться примерно в 60-е годы прошлого столетия в связи с урбанизацией современного общества и резким увеличением частоты дорожно-транспортных происшествий и других ситуаций, когда люди получают тяжелые механические травмы.

Существенную роль в появлении таких пациентов в стационарах оказала на тот момент система скорой медицинской помощи, когда умирающих пациентов стали довозить в стационары.

Отделение сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского появилось в 1975 году. Оно было организовано по распоряжению правительства города Москвы в связи с лавинообразным ростом числа тяжелых травм в Москве и с того времени институт неотрывно занимается лечением этой патологии.

Основоположник учения о лечении сочетанных травм и повреждении скелета Владимир Анатольевич Соколов, основатель этого отделения говорит, что сочетанная травма — это особый патологический процесс, который требует особых подходов в лечении.

Локализация повреждений

Основным повреждением при этой патологии являются высокоэнергетические повреждения конечностей и внутренних органов.

Примерно 40% — это открытые повреждения конечностей с большими дефектами мягких тканей, тяжелые переломы костей. Если опираться на данные зарубежных регистров, которые аккумулируют данные о всех тяжелых механических травмах, то видно распределение локализации, как представлено на рисунке ниже.  

Часто это:

• голова,
• грудная клетка,
• у семи из десяти пациентов встречается повреждение опорно-двигательного аппарата.

Примерно 72% имеют повреждения опорно-двигательного аппарата.

Эти повреждения вносят существенный вклад в общую кровопотерю. В первую очередь это касается:

• переломов костей таза,
• бедренной кости,
• открытых повреждений.

Переломы крупных костей и повреждения мягких тканей — источник болевой импульсации и выброса противовоспалительных цитокинов, которые играют очень большую роль в формировании нестабильного пациента в раннем этапе.

Кровотечения

Это причина развития тромбоэболических инфекционных осложнений, в первую очередь связанных с вынужденным обездвижением пострадавшего и гиподинамией.

Важно! Главная задача при лечении таких повреждений на раннем этапе - минимизация сроков выполнения хирургического гемостаза, потому что основным патогенетическим звеном этой патологии является массивное профузное кровотечение, нередко не из одного источника.

К основным источникам кровотечения при этих повреждениях относятся:

• печень,
• легкие,
• селезенка,
• сосуды таза при его тяжелом повреждении,
• повреждения аорты.

Массивная кровопотеря приводит к развитию тяжелой тотальной гипоперфузии органов и гипоксии тканей, которые в свою очередь приводят к ранней полиорганной недостаточности, которая нередко при несвоевременной или неадекватной помощи заканчивается летальным исходом.

Серьезный вклад в гипоксию тканей вносят дополнительные повреждения груди, которые нередко сопровождаются напряженным пневмотораксом с компрессией легкого и приводят к развитию дыхательной недостаточности, что тоже усугубляет и так тяжелую тканевую гипоксию.

Именно тканевая гипоксия приводит к развитию сначала обратимых изменений в клетках, и через несколько часов эти изменения становятся необратимыми и нередко не удается избежать летального исхода.

Основные правила лечения тяжелых повреждений

В 1973 году американский хирург Эдем Колли предложил концепцию золотого часа - основные мероприятия при лечении таких пациентов, в первую очередь - доставка и хирургический гемостаз, должны быть выполнены в течение часа после получения повреждений.

В 80-90-е годы прошлого столетия сформировалась концепция damage control, которая диктует необходимость выделения главных патогенетических изменений в органах и тканях, как правило связанных с кровотечением, и разделения помощи на этапы, когда на первых этапах устраняются основные угрожающие осложнения, а лечение более легких повреждений проводится уже после стабилизации пациента.

Сегодня серьезный вклад в сохранение жизни этих пациентов оказывают современные малоинвазивные, в том числе эндоваскулярные технологии, которые позволяют выполнять селективные остановки кровотечения из артерий и вен, и такой многообещающий метод, как баллонная окклюзия аорты, который позволяет при тяжелых кровотечениях его замедлить или даже временно остановить и получить дополнительное время на выполнение хирургического гемостаза.

Роль травматологов-ортопедов у таких пациентов на реанимационном этапе в первые часы поступления больного в стационар сводится к надежной хирургической временной фиксации поврежденных костей, как средству борьбы с кровотечением и средству профилактики развития осложнения.

Хирургическая фиксация поврежденных костей по своей важности приравнивается к искусственной вентиляции лёгкого тяжёлого больного или к гемотрансфузии.

Важно! Это обязательный элемент хирургического лечения таких пострадавших.

Важно отойти от субъективных подходов в оценке тяжести повреждений, при выборе тех или иных лечебных мероприятий, и необходимо опираться на разработанные и уже принятые повседневную практику во многих стационарах, инструменты объективной оценки тяжести, состояния или повреждения. 

Выше представлена классификация, которая разработана больше 20 лет назад, и выделяет четыре категории пациента на основании тяжести повреждения, некоторых лабораторных и клинических показателей.

В соответствии с этой шкалой травматолог может выбрать адекватный метод лечения перелома на ранних этапах. Но в подавляющем числе случаев используют временную внешнюю хирургическую фиксацию поврежденных костей аппарата

Временная фиксация отломков костей

Эта методика на настоящий момент является безальтернативной, потому что имеет неоспоримые преимущества:

• Операция занимает непродолжительное время. Это очень важно, т.к. у пациента имеется, как правило, несколько тяжелых повреждений и необходимо время для выполнения манипуляций по отношению к другим повреждениям.
• Она не сопровождается дополнительной кровопотерей, что крайне актуально, потому что пациенты поступают в стационар уже с серьезной потерей крови, и дополнительное хирургическое кровотечение пагубно сказывается на их общем состоянии.
• Эта методика при применении не отягощает общее состояние пострадавшего и позволяет прочно стабилизировать отломки костей во время нахождения больного в реанимационном отделении.

Более подробную информацию о политравмах, переломах костей, повреждении нервов, клинических случаях и алгоритмах лечения смотрите в видеолекции экспертов.