Диарейный синдром в практике гастроэнтеролога

Расшифровка, описание:

О том, как выстроить определенный диагностический алгоритм, чтобы было понятно, что, в какой ситуации делать, какие исследования или анализы назначать, куда направить пациентов для дальнейшего лечения рассказала д.м.н., ДЗМ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Диарейный синдром в практике любого врача амбулаторного звена практики, далеко не всегда про отравление.

Заболеваний очень много, они переплетаются и связаны не только с патологией кишечника, но и с многими терапевтическими заболеваниями.

Диарейный синдром и как его отличить

Когда у пациента несколько дней-недель диарея и не стоит беспокоиться и подвергать его целому комплексу обследований, и когда всё-таки стоит насторожиться и понять, что дело плохо и начинать диагностику?

Важно! Сбор анамнеза составляет 90% диагноза.

Опрос пациента:

• когда и как он заболел,
• остро это начиналось или с послабления стула.

Две недели- острая диарея, и тут есть определенный алгоритм действий.

Если пациент приходит и говорит, что у него уже пять лет диареи, т.е. больше 30 дней - это уже хроническая диарея, и тогда надо бить тревогу, активно обследовать, возможно, даже не рутинными методами, и чтобы главный врач понимал, для чего он делает то или иное исследование, что он ищет.

Если диарея до двух недель, можно быть спокойным, а если месяц жидкий стул и нет никакой тенденции к улучшению, то надо начинать диагностику.

Помимо диареи важно наличие каких-то других симптомов:

• подъем температуры высокий
• лейкоцитоз в анализах крови,
• пациент истощается на глазах.

Нужно все у пациента узнать и пристально его опросить.

Виды диареи

Выделяют 4 основные типа диареи:

• гиперсекреторная диарея,
• повышение осмотического давления в полости кишечника,
• нарушение кишечного транзита;
• кишечная гиперэкссудация.

Это основополагающие четыре механизма, которые вписываются в большинство заболеваний, но иногда с преобладанием каких-либо признаков.

Гиперсекреторная диарея связана с появлением бактериальных токсинов в кишечнике, и сюда относятся кишечные инфекции, в частности, холерный вибрион способствует тому, что выделяется большое количество секреции воды электролитов, от чего начинается жидкий стул.

Сюда можно отнести и псевдомембранозный колит, антибиотикоассоциированную диарею тоже - идёт достаточно активное повреждение и секреция воды электролитов.

Но в основном это кишечная инфекция.

Осмотическая диарея наиболее часто встречается при поражениях тонкой кишки. Это связано с тем, что непереваренные остатки пищи создают градиент осмотического давления, который способствует тому, что поступает избыточное количество воды в кишечник и возникает диарея.

На этом фоне есть незначительная потеря электролита, и pH-кала остаётся низким, но, возрастает концентрация непереваренных продуктов обмена, которые и дают обильный стул, и тогда употребляется термин «полифекалия».

Тут очень важен объем стула- 300 грамм в сутки – норма.

Важно! Если пациент говорит, что пол-литра, то нужно искать причину, основным механизмом будет осмотическая диарея.

Транзиторная диарея возникает из-за нарушения моторики. Сюда относятся: функциональная диарея и синдром раздражённого кишечника.

Так же может происходить какой-то гормоностимулирующий эффект, когда что-то стимулирует моторику кишки, и её надо блокировать.

Если у пациента лабильная, высокочувствительная толстая кишка, то, может быть, у пациента с целиакией, когда он в ремиссии, диарея продолжается, у него ищут обострение, а на самом деле это саркоподобный синдром.

Алгоритм обследования пациента

Если пациент пришел полностью необследованный, то:

• Анализ крови клинический, который покажет снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов, если это воспалительное заболевание кишечника, повышение СОЭ, или антибиотико ассоциированную диарею, переходящую в псевдомембранозный колит. Уже по анализу можно понять есть что-то серьезное или нет.
• Биохимический анализ крови. Позволяет определить, имеется ли синдром нарушенного всасывания. Здесь проверяются все электролиты: натрий, калий, хлор, кальций, в том числе, особенно, если у больного присутствуют судороги. Электролиты будут снижены. Будет снижена сывороточная железа. Обязательно смотреть ферритин, чтобы понимать, как долго у пациента было сниженное железо. Нужно обязательно смотреть печеночные ферменты, потому что при тяжёлых заболеваниях тонкой кишки, при целиакии, Болезни Крона, язвенном колите поражается печень.

Также будут повышенные печёночные трансаминазы. В обязательном порядке смотрят показатели белка и альбумина, чтобы понимать, насколько серьёзная потеря белка, есть ли экседативная диарея?

Это важно в дифференциальной диагностике всех болезней тонкой кишки, потому что иммунодефициты так переплетаются с ними где-то периодически, и, если снижен белок, то будет понятно, надо брать анализ крови на иммуноглобулины или нет, чтобы посмотреть, за счёт какого класса иммуноглобулина идёт снижение.

В целом, если белок нормальный, то можно оставить в покое иммуноглобулины и тонкую кишку.

• Проверка на уровень гормонов щитовидной железы. При изменении уровня гормонов может нарушаться моторика кишки и возникнуть диарейный синдром при остальных нормальных показателях анализов.
• Глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Надо выяснять, как это долго, какие уровни сахаров были в последнее время, потому что диабетическая энтеропатия может сопровождаться диареей.
• Кровь на антитела к Глиадину, глит аминазину, и др., чтобы исключить целиакию при любой диареи,
• Анализ кала на кишечные инфекции, если анамнез указывает, что кишечная инфекция присутствовала и заболевание начиналось остро, как правило, в самолечении и потом перешла в хроническую. Посмотреть антитела к основным кишечным инфекциям, чтобы понимать, что он недавно перенёс иерсиниоз, например, тогда врача не будет смущать изменённая слизистая в подвздошной кишке. Назначаются, как правило, в практике четыре инфекции: иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, и лямблиоз -анализ кала на патогенную кишечную группу. Анализ на дисбактериоз давать не нужно.
• Анализ кала на токсины клостридий. Они имеют тенденцию к хронизации клостридиальных колитов. И не обязательно пациент должен в анамнезе иметь указание на приём антибиотика, потому что после ковида они часто встречаются.
• Фекальный кальпротектин. Если он будет резко повышен, то это может быть острая кишечная инфекция или ВЗК с поражением толстой кишки. Нерезкое повышение говорит о дисбиотических проявлениях постинфекционных в толстой кишке, которые могут дать небольшой прирост кальпротектина.
• Анализ на скрытую кровь, клостридии, токсины клостридий
• Инструментальная диагностика: колоноскопия и гастроскопия.

Более подробно об алгоритме диагностики, особенностях всех этапов смотрите в видеолекции экспертов.