Артериальная гипертензия: новости 2025 года, вопросы резистентной гипертензии и проблемы комбинированной терапии обсудили Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, и Валентин Александрович Кокорин, д.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и КЛД МИ РУДН, профессор кафедры госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского ИКМ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Актуальность
В начале осени 2025 года вышел прогноз глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний на период 2025-2050 гг.
Прогнозы совершенно понятные: смертности и инвалидизации.
К 2050 году первое место занимает высокое систолическое артериальное давление. Далее - диета, высокий индекс массы тела высокий, гипергликемия и только потом высокий холестерин.
На первом месте артериальная гипертензия, систолическое артериальное давление.
Вопросы гипертензиологии
Существует три главных вопроса гипертензиологии.
- Когда назначать терапию, с каких цифр? Когда начинается артериальная гипертензия?
- Целевой уровень давления, какой мы достигаем? До сих пор нет консенсуса особенно по пожилым.
- Препараты выбора, схемы, комбинации что делать, если резистентная артериальная гипертензия?
С какой цифры начинается артериальная гипертензия?
Консенсуса нет: европейские рекомендации 2023 года представлены на рисунке ниже.
Но возникает вопрос: что лучше: оптимальное или нормальное давление? Что такое высокое нормальное? Есть вопросы к классификации и стратификации, по которой сейчас работают врачи.
Высокое нормальное давление начинают лечить, если очень высокий риск. Хотя это по нашей классификации ещё не артериальная гипертензия.
Выше представлена схема из отечественной рекомендаций, что даже при артериальной гипертензии первой степени, если нет поражения органов-мишеней и факторов риска, можно три-шесть месяцев заниматься изменением образа жизни. И это входит в противоречие с европейскими рекомендациями 2024 года, где говорят что при 140/90 мм.рт.ст антигипертензивную терапию назначают всем.
Повышенное давление
Повышенное давление в рекомендациях 2024 года - диапазон 20 мм ртутного столба систолическое, 20 мм ртутного столба диастолическая. Очень большой разброс для того чтобы выделять такую группу.
В Америке с 2017 года считают гипертензию при 130/80 мм рт.ст.? Потому что риски ишемического инсульта, геморрагического инсульта, ХБП, других сердечно-сосудистых заболеваний, растут, начиная с цифры 120.
И логично уже считать 130 состоянием высокого риска и артериальной гипертензией.
Если посмотреть на российскую статистику молодых людей, то группа пациентов с цифрами выше 130 на 80 мм рт.ст. — это практически половина или даже две трети.
>Важно! Таким образом, если мы перейдём к классификации артериальной гипертензии, начиная с 130/80, то мы увеличим количество больных в молодой группе в два раза.
И совершенно не поменяется картина в старшей возрастной группе.
Понятно, что если так сделать, то будет больше внимания уделяться молодым пациентам с цифрами выше 130 на 80.
Европейские рекомендации 2024 года
Что делать с повышенным давлением? Здесь четырёхступенчатый подход к стратификации риска.
Оценка наличия сердечно-сосудистые заболеваний: ХБП, сахарный диабет, семейная гиперхолестериния.
Если есть, то двигаются по схеме и начинают лечить после трёх месяцев изменения образа жизни с цифр 130-80 мм.рт.ст. Если этого нет, то считается SCORE 2, SCORE 2-OP.
Прогноз риска ССЗ в течение ближайших 10 лет. Если риск высокий, движемся туда же. Если низкий — наблюдаем.
Если средний, то в Европе предлагают серьезно разбираться- анализировать:
- общие модификаторы,
- секс-специфические модификаторы.
Если и это не получается, то предлагается такие модификаторы:
- коронарный кальций,
- дуплексное сканирование синокаротидной зоны,
- высокочувствительный тропонин
- NT-proBNP - диагностические критерии поражения органов-мишеней.
Достаточно просто посмотреть биомаркеры, представленные ниже на рисунке.
Европа, которая придерживается европейских рекомендаций Европейского общества кардиологов, при давлении 140/90 мм рт.ст., считает, что риск высокий и необходима антигипертензивная терапия.
Те, кто придерживается рекомендаций Европейского общества гипертензиологов, фактически находятся на тех же позициях, что и наши рекомендации.
В российских рекомендациях при давлении 140/90 у старшей возрастной группы более либеральный подход к началу антигипертензивной терапии.
Американские рекомендации 2025 года
Рекомендации приняты в этом году.
Уровень контроля менее 130/80 мм рт.ст. Если взять общую группу, то он находится в пределах 20, чуть выше у женщин. Т.е. Соединённые Штаты Америки не отличаются по контролю артериальной гипертензии от нашей страны и европейских.
Категории артериальной гипертензии остались те же.
Первая стадия — 130 -139, 80 - 89.
Всё, что касается 140/90 и выше - уже вторая стадия - повышенная.
Важно! Стоит обратить внимание - всего 10 мм ртутного столба по систолическому, это маленькая узкая группа.
Нормальное АД — менее 120. Гораздо проще. Это классификация с клинической точки зрения.
Изменения: подход к тому, лечить ли пациентов 130/80 мм.рт.ст. и выше и кого лечить:
- пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
- после трёх-шестимесячного пробного вмешательства в образ жизни, если давление не снижается ниже 130/80 мм.рт.ст.
- с диабетом и ХБП
-
с повышенным десятилетним риском по данным PREVENT. Это новая шкала, которая позволяет стратифицировать риск, в том числе у пациентов с артериальной гипертензией.
Более подробно об изменениях в рекомендациях по лечению АГ, резистентной АГ и вопросах комбинированной терапии смотрите в видеолекции экспертов.