Об основных юридических, этических и непосредственно практических моментах детского общего и гинекологического осмотра рассказали эксперты детской клиники Фэнтези Дарья Максимовна Лиенка, врач-акушер-гинеколог, детский гинеколог, и Мария Николаевна Бобрик, врач-педиатр и детский эндокринолог. Для понимания общего механизма функционирования женской половой системы эксперты разобрали основные периоды ее эмбрионального развития, особенности анатомии и физиологии на разных этапах жизни девочки.
Правовые основы
Любой детский врач должен знать основные правовые и культурные аспекты при консультировании детей и их законных представителей. Согласно 323 Федеральному закону Российской Федерации, необходимым предварительным условием медицинского консультирования является получение информированного добровольного согласия перед каждым приемом пациента.
До 15 лет ИДС вправе подписать только законный представитель ребенка:
- родитель,
- попечитель,
- усыновитель или опекун.
С 15 лет подросток вправе самостоятельно подписывать ИДС без присутствия законного представителя.
Важно! До 18 лет законные представители вправе получать информацию о здоровье девочки вне зависимости от ее возраста, но лишь по их официальному запросу к клинике.
Основные показания к проведению осмотра гениталий у девочек:
- жалобы, которые непосредственно предъявляет сам ребенок либо его законный представитель,
- в рамках плановых профосмотров.
В утвержденных минздравом порядках указано, что профилактический осмотр включает помимо общего осмотра также оценку степени полового развития.
Важно! Врач-педиатр не имеет права самостоятельно проводить инвазивные осмотры гениталий.
Единственным исключением для проведения медицинского осмотра и вмешательства без предварительного взятия ИДС является острое жизнеугрожающее состояние ребенка. Данное решение должно приниматься и быть зафиксировано консилиумом врачей или самим дежурным врачом с дальнейшим обязательным информированием руководства медицинской организации.
Согласно приказу, состояние здоровья несовершеннолетней пациентки не является врачебной тайной по отношению к законному представителю, за исключением некоторых ситуаций. Например, девушка, достигшая возраста 16 лет, объявлена полностью дееспособной по причине эмансипации или вступления в законный брак. В таком случае, сведения о состоянии ее здоровья, в том числе о факте беременности, не могут быть сообщены ее родителям.
При обнаружении у несовершеннолетнего подростка до 18 лет инфекции, передаваемой половым путем врач на приеме обязан предоставить законным представителям данную информацию. Это правило обусловлено необходимостью профилактики дальнейшего распространения инфекционных заболеваний в популяции.
Правила работы врача
Основа работы врача - это уважение и безопасность, особенно когда речь идет об осмотре половой системы ребенка или подростка.
Нужно помнить, что очень важна приватность - осматривать ребенка нужно в отдельном кабинете, в идеале за ширмой, и чтобы была открыта только одна зона осмотра, которую нужно сейчас посмотреть. Это создает ощущение безопасности и снижает уровень тревоги у пациента.
Рядом, по возможности,нужно предложить присутствие медработника того же пола. Дети до 15 лет осматриваются в присутствии родителей. С подростками можно проговорить наедине, что врач может их посмотреть, но при этом должны честно объяснить границы конфиденциальности.
Желательно добиться разрешения не только у родителей на осмотр, но и у ребенка. При этом ребенок имеет сказать право «стоп» в любой ситуации, и врачи должны это право уважать.
Осматривать только интересующуюся область и постараться сделать это деликатно, быстро, не давая каких-то оценочных фраз. Использовать нейтральный, медицинский, спокойный язык, но постараться разъяснить термины, чтобы это было понятно.
Нужно учитывать религиозные и культурные нормы. Осмотр, прикосновение и обсуждение тела для многих - очень деликатная тема, поэтому, если задача врача получить доверие от пациента, то нужно не просто обследовать, а создать такое пространство, где и ребенок чувствует себя в безопасности, и родитель нам доверяет как врачу.
Профилактический осмотр
Забота о репродуктивном здоровье девочки начинается задолго до появления жалоб, и поэтому проводятся плановые профилактические осмотры, чтобы вовремя могли заподозрить какую-то проблему и начать ее решать, тем самым объяснив, как это важно.
Эти профилактические осмотры проводятся в те возрастные периоды, когда наиболее активны критерии генетические и физиологические развития. Временные периоды представлены на рисунке выше.
Правило нижнего белья PANTS
Это правило рассказывает про профилактику и доверие.
Это простая концепция, которую можно объяснять родителям и детям и говорить о телесных каких-то границах и о безопасности. Суть правила очень простая.
- Все, что закрыто нижним бельем, это лично и секрет для других.
- Твое тело только твое и ничье больше. Врачи должны рассказать родителям и ребенку, чтобы, если происходили какие-то неприятные моменты или прикосновения, ребенок мог без страха и доверия рассказать врачу или как взрослому, которому он доверяет, в первую очередь родителям.
- Если что-то не нравится, обязательно нужно поделиться, и тут важно выстроить доверительные отношения с ребенком.
- Расскажи и тебе обязательно помогут. Это правило работает не только как элемент безопасности, но и как шаг к формированию доверия между врачом, ребенком и семьей.
Признаки подозрения на сексуализированное насилие
- Когда ребенок непосредственно заявляет о произошедшем с ним факте сексуального насилия или контакта, или когда сам ребенок был непосредственным свидетелем сексуальных действий в отношении других людей.
- Когда ребенок обладает детальными и несоответствующими возрасту знаниями о сексуальном поведении взрослых или проявляет чрезмерное сексуальное любопытство.
- Когда родители отмечают компульсивную или навязчивую мастурбацию, а также сопутствующие нарушения поведения.
- Родители могут отмечать наличие длительной боли в области промежности при отсутствии явных физиологических причин, а также внезапное появление недержания мочи или кала у нормально развивающегося подростка.
Важно! Наличие многих из этих признаков не доказывает факт самого насилия, но требует аккуратной оценки и обязательного документирования.
Алгоритм действий врача
Если на приеме врач видит данные признаки противоправных действий, он обязан передать эту информацию в отделение МВД одним из указанных на рисунке выше способов. При этом факт передачи информации абсолютно не требует получения письменного согласия от самой пациентки или от ее законного представителя.
Важно! Все виды сексуальных контактов с девочкой, не достигшей возраста 16 лет, уголовно наказуемы и трактуются как преступление против половой неприкосновенности, даже если в этой ситуации не было никаких насильственных действий. Например, когда пациентка, либо ее родители, либо ее законные представители говорят об обоюдности сексуального процесса.
В данной ситуации врач также обязан уведомить об этом отделение МВД, поскольку не может оценить, случились ли эти обстоятельства в результате противоправных действий или нет. То есть врач автоматически рассматривает их как возможные противоправные.
Более подробно о развитии половых органов девочки, менструальном цикле, аномалиях и возможных патологиях смотрите в видеолекции экспертов.