Прием трех специалистов: пациент с АГ, СД2, ожирением и дислипидимией

О том, как правильно вести коморбидного пациента с АГ, СД2, ожирением и дислипидемией с точки зрения врачей трех специальностей: кардиолога, терапевта и эндокринолога, обсудили Игорь Владимирович Сергиенко, д.м.н., профессор, директор НОА, Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии и Алевтина Николаевна Оранская, к.м.н, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии.

Эксперты разобрали симптомы АГ, нарушения липидного обмена, алгоритмы лечения ожирения и терапии СД 2 типа на конкретном клиническом примере.

Симптомы АГ

Артериальная гипертензия не имеет симптомов сама по себе. Низкое давление — симптомы иметь может, высокое давление как таковое симптомов не имеет. 

Можно спросить «А как же головная боль?».

Классификация головной боли

Ниже на рисунке представлена международная классификация головной боли, которая вся сведена на один слайд, для того, чтобы показать всем, что разновидностей головной боли около сто пятидесяти.

Есть специальная категория врачей- неврологов, они себя называют цефалологи, которые знают, чем отличается двадцать пятая от семидесятой восьмой причины.

Головной боли связанной с гипертонией на самом деле крайне немного:

• очень редкая в нынешних широтах форма гипертонической энцефалопатии — фактически разновидность нарушений мозгового кровообращения.
• отёк головного мозга,
• преэклампсия,
• феохромоцитома.

То есть голова от давления не болит. Наоборот, любая головная боль как дискомфорт для организма может приводить к повышению артериального давления.

Вариабельность артериального давления

Нужно ли делать суточное мониторирование давления? Нужно принять и объяснить пациенту, что вариабельность давления определённая — это физиологическое явление. И у каждого здорового живого человека давление в течение суток колеблется в пределах сорока-пятидесяти, а может быть, и больше мм. рт.ст.

На рисунке выше верхушка графика, к которому подведена стрелка— это не артериальная гипертензия. Это ситуационный подъём давления. Почему давление поднялось, надо заглянуть в дневник и понять, что в этот момент человек делал. Например, у спортсменов профессиональных, у тяжелоатлетов, в момент, когда они поднимают штангу, давление систолическое может достигать 300 и более мм.рт.ст.

Важно! Не надо путать ситуационное повышение давления с артериальной гипертензией как проблемой.

Артериальная гипертензия — это ситуация, когда эта каракатица со всей её вариабельностью, уезжает вниз. Это важно объяснить пациенту, для того, чтобы дезавуировать жалобы на то, что у него давление всё время скачет.

Если целый день мерить себе давление, то оно так и будет скакать. И для некоторых пациентов метод лечения — это запрет на измерение артериального давления.

Моксонидин

Этот препарат абсолютно искусственно внесли в лечение артериальной гипертензии, когда боролись с клофелином 20 лет назад.

Американские рекомендации 2025-го года по артериальной гипертензии ставят “красную метку” в том разделе, где наши врачи и наши пациенты применяют моксонидин, каптоприл и так далее для сбивания давления. Американские эксперты говорят: «Не надо этого делать. Не надо сбивать давление ситуационно. Это не польза, это вред».

В чём заключается вред? Вред заключается в том, что прыжок давления вниз не снижает риски сердечно-сосудистых осложнений, как многие думают.

Важно! Когда давление падает вниз, особенно если это происходит у пациента с атеросклерозом, это увеличивает риск ишемии, соответственно, увеличивает риск ишемического инсульта, острого повреждения почек и в конце концов ухудшает исходы.

Поэтому эксперт уже около 15 лет борется с идеей этого сбивания давления.

Поэтому нужно объяснить пациентке — недопустимость этого сбрасывания с ситуационного артериального давления.

Антигипертензивная терапия

Когда эксперт видит в назначении Бисопролол, то вспоминает историю, которая произошла лет шесть назад. Итальянский профессор спросил: “Скажите, а почему в вашей стране все пациенты получают бисопролол?” Действительно, почему в России все пациенты получают бисопролол? Что за бета-блокаторизация всего населения? Откуда это всё пошло?

В мире с 2005 года после исследования Аскот стало понятно, что не надо лечить бета-блокаторами неосложнённую сердечной недостаточностью (инфарктом миокарда, фибрилляцией предсердия и так далее) артериальную гипертензию.

Гомеопатические дозы лозартана. Особенность препарата в том, что у него много доз: 12,5—25-50-100-200. Нижние дозы — это титровальные дозы для лечения сердечной недостаточности. Точно так же, как низкие дозы рамиприла и эналаприла -старых ингибиторов АПФ, потому что это препараты, которые изучали у больных с сердечной недостаточностью.

Но гипотензивные дозы они совершенно другие. Лечить гипертонию Лозартаном там в дозе меньше, чем 50 мг 2 раза в день, смысла нет никакого. И вообще Лозартан — препарат довольно старый.

Стартовая терапия по клиническим рекомендациям

Рекомендации по артериальной гипертензии на сегодняшний день гармонизированы во всём мире: картинки будут немного разные, но и российские, и европейские, и американские рекомендации говорят примерно об одном и том же.

Стартовая терапия для большинства больных — это блокатор ренино-ангиотензиновой системы, ингибитор или сортан. Сейчас чаще используют сортаны в сочетании с антагонистом кальция или тиазидным диуретиком. Потом появляется “вместо” или появляется “и”.

Существует три основных класса препаратов, которые каким-то образом комбинируют.

Более подробно разбор клинического случая с точки зрения трех специалистов смотрите в видеолекции экспертов.