Маршрутный лист пациента с ожирением

Часто создается впечатление, что пациент с ожирением - это пациент в поле деятельности эндокринолога либо диетолога. Однако он попадает в врачам других специальностей, которым необходимо более комплексно анализировать этого пациента и вовремя направлять по тому или иному пути.

О роли терапевтов, питания, медикаментозного лечения ожирения рассказали Екушева Евгения Викторовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Фатима Хаджимуратовна Дзгоева, к.м.н., эндокринолог, диетолог, доцент кафедры диабетологии и диетологии ИВ и ДПО, завотделом диетологической помощи ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Актуальность

Пациенты с ожирением являются краеугольным камнем: с одной стороны, все видят, что у них есть ожирение, а с другой - почему-то не берут на себя ношу лечить этого пациента.

В скором времени эта ноша всё плотнее будет ложиться на плечи терапевтов.

Главные задачи контроля веса

• Уменьшить массу тела,
• Предупредить развитие различных факторов риска,
• Снизить уже имеющиеся факторы риска,
• Предупредить дальнейший набор массы тела,
• Улучшить качество жизни - конечная точка.

Ниже представлен рисунок - ростки, которые не видны, очень глубоко посажены в землю:

• липотоксичность,
• эктопия жира в миокарде, в печени,
• эктопия жира в мышцах, в поджелудочной железе,
• отложение жира в абдоминальной области,
• неправильное питание,
• неправильный образ жизни.

Когда они пробиваются, то реализуются в:

• сахарном диабете,
• сердечно-сосудистых заболеваниях,
• дислипидемии,
• хронической болезни почек.

Это все уже непоправимо.

Снижение массы тела у пациентов с ожирением улучшает метаболизм функций жировой ткани. Пациентам нужно уменьшить массу тела как минимум больше, чем на 15%, тогда можно предупредить взращивание этих “ростков”.

На рисунке ниже представлено, то напряженная работа среди всех значимых факторов риска смертности гораздо больший фактор риска, чем-то, что могут поменять врачи.

Мы не можем поменять людям работу, изменить их отношение к работе, но можно обсудить те факторы, которые могут улучшить качество жизни пациентов. Например, пирамида физической активности, которая позволяет правильно распределить физическую нагрузку.

Каждый день надо делать то, что приносит удовольствие:

• ходить,
• гулять с собакой,
• подниматься/спускаться по лестнице. Речь не идет о тех, кто живет на 95 этаже. Если это обычный человек, у которого живет в 9-этажном здании, на 5 этаже, то можно постепенно себя приучить ходить пешком.
• ходить пешком в магазин, в банк,
• парковать машину чуть дальше, чем свой подъезд.

Важно! Это базовые вещи, которые часто кажутся понятными, но мало исполняются.

Питание и его влияние

“Питание — главный генетический фактор в эволюции животного мира” - сказал в свое время президент центра эндокринологии И.И. Дедов.

В клинических рекомендациях, утвержденных в 2024 году первым из методов лечения является не медикаментозная терапия - уровень убедительности B, уровень достоверности 2.

С момента начала лечения каждому пациенту рекомендуется приём врача-диетолога. Это очень важный момент, потому что в России нет укомплектованности диетологами. Из-за этого остаются неухоженными пациенты с ожирением, потому что эндокринопатия существует, но это всего 5% из всех пациентов, которые имеют ожирение.

На рисунке выше представлен небольшой срез эффекта нездорового питания на метаболическое здоровье.

• Эффекты на микробиом,
• эффекты на инкретины,
• на липополисахариды,
• на желудочные кислоты

Если говорить о желудочно-кишечном тракте, то все эти эффекты нездорового питания приводят к тому, вскрывается липотоксичность, которая скрыта, развивается резистентность к инсулину, нарушается энергетический баланс и прогрессирует ожирение.

Средиземноморская пирамида

Наиболее достоверной на сегодняшний день для европейцев является Средиземноморская пирамида питания.

Пирамида питания, которая представлена на рисунке выше:

• в основе лежит потребление медленно усвояемых углеводов, овощей и фруктов,
• отдельное место выделено под бобовые орехи и оливковое масло,
• основные ограничения, которые нужно обсуждать с пациентами.

Важно! Самый простой способ лечения ожирения и самый сложно выполнимый — это правильное питание.

Все уважаемые сообщества давно пришли к выводу, что главная рекомендация по изменению образа жизни — это нормализация массы тела независимо от патологии:

• увеличение физической активности,
• потребление фруктов и овощей в рационе увеличиваем,
• растительные диеты приветствуются не только для лечения ожирения, но и в лечении снижения когнитивных нарушений и проблем со стороны суставов, 
• потребление зерновых в рационе, но грубого помола,
• категорическое снижение потребления соли, насыщенных трансжирных кислот, легко усвояемых углеводов, исключение практически мясных полуфабрикатов, рафинированных зерновы,
• активное потребление рыбы, морепродуктов,
• снижение потребления алкоголя.

Медикаментозная терапия

Препараты для лечения ожирения, кроме диетических продуктов, рекомендованы пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела.

Известно, что всего 5% людей могут не просто похудеть, а удержать достигнутый результат в течение двух лет.

Кому назначают медикаментозную терапию?

Любой человек, даже не врач, может поставить диагноз “ожирение”, если индекс массы тела больше 30.

ИМТ более 27- “избыточная масса тела” без ожирения, при наличии факторов риска коморбидных заболеваний дает основание назначить медикаментозную терапию.

Семаглутид

По препарату семаглутид “Велгия”есть множество современных отечественных исследований. Это препарат, который не имеет добавок, которые могут мешать нашему организму и ксенобиотических компонентов.

Как можно активизировать применение семаглутида в отношении пациентов с ожирением.

Увеличение чувства насыщения, снижение чувства голода- центральное действие.

Периферическое замедление поражения желудка.

В конечных точках применение семаглутида способствует формированию правильных привычек питания. Выраженное снижение массы тела у 90% пациентов.

Снижение массы тела 5% в этой категории препаратов — это несерьёзно. Велгия семаглутид может помочь каждому третьему пациенту снизить массу тела больше, чем на 20%.

Известно, что охват болевых точек приложения начинается тогда, когда пациент худеет больше, чем на 15%. В данном случае более 55% худеет больше, чем на 15%. Больше чем на 20% худеет 35%. Дозировка 2,4 мг эффективнее, чем 1 мг.

Риск развития диабета у пациентов с нормальным уровнем глюкозы снижался, с преддиабетом также наблюдается эффективное снижение, замедляется развитие сахарного диабета на семаглутиде 2,4 мг за 68 недель терапии.

Более подробно о препаратах, применяемых в качестве медикаментозной терапии ожирения смотрите в видеолекции экспертов.