Об опухолях желудочно-кишечного тракта рассказали Людмила Викторовна Крамская, врач-онколог, химиотерапевт, заведующая отделением ЦАОП ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», Полина Сергеевна Феоктистова, к.м.н., врач-онколог, химиотерапевт, заведующая химиотерапевтическим отделением ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», доцент кафедры клинической онкологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» и Иван Александрович Карасёв, к.м.н., доцент, врач-эндоскопист, старший научный сотрудник, заведующий эндоскопическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Эксперты подробно обсудили клинические случаи рака желудка, раннюю диагностику опухолей ЖКТ, современные подходы к терапии рака желудка и эффективность линий терапии метастатического рака.
Актуальность
Рак желудка — это одно из самых распространенных заболеваний во всем мире. Он находится на пятом ранговом месте в структуре онкологической заболеваемости во всем мире и на пятом месте в структуре онкологической смертности.
Статистика в РФ
В Российской Федерации согласно опубликованным данным Института имени Герцена за 2024 год, рак желудка занимает в структуре онкологической заболеваемости шестое ранговое место, а в структуре онкологической смертности - на втором месте, уступая только раку легкого.
Таким образом рак желудка - заболевание с крайне неблагоприятным прогнозом, высоко летальное.
Ниже представлены эпидемиологические данные по заболеваемости и летальности на первом году с момента установления диагноза по Москве.
По заболеваемости это достаточно стабильные данные: с 2013 по 2022 год ежегодно регистрируются 2,5 тысячи новых случаев рака желудка. В 2020−2021 годы несколько более низкие данные, которые, скорее всего, связаны с пандемией COVID-19.
Летальность на первом году с момента установки диагноза рака желудка достаточно высокая, и, может быть, какая-то небольшая тенденция к снижению, однако нужно смотреть внимательно потому что такие разрозненные данные составляют летальность на первом году жизни в среднем около 40 процентов.
В Москве за последние 10 лет намечается устойчивая тенденция к более частому выявлению ранних стадий заболевания. Это связано с:
- повышением осведомленности пациентов,
- большим распространением онкологического скрининга,
- большим распространением гастроскопии.
Важно! Если в 2013 году только 13 % пациентов выявлялось в ранней, в первой стадии заболевания, то на момент 2020 года таких пациентов уже примерно треть.
При этом сокращается число пациентов выявленных в поздней запущенной стадии.
Сейчас существует очень много различных рекомендаций по лечению рака желудка, но ведущими среди них по количеству ежедневных обращений являются клинические рекомендации российского общества клинических онкологов.
Алгоритм лечения рака желудка
Это достаточно структурированные рекомендации, в которых видно, что если пациент выявлен в запущенной стадии рака желудка, то прежде всего нужно определиться с тем, в каком соматическом статусе этот пациент находится.
То есть врач должен определиться:
- подходит ли пациент для интенсивного лечения,
- либо это пациент уже палео активный и его статус соответствует ECOG 3 и такого больного можно лечить только симптоматически,
- либо этот пациент промежуточного, больше прогноза ECOG 2, когда можно использовать только монохимиотерапию, обсуждать какие-то более легкие, менее токсичные опции в лечении этого пациента,
- либо пациент в относительно удовлетворительном состоянии, тогда нужно определиться с молекулярно-биологическим профилем опухоли.
В центре эксперта и в Москве принято, что у пациентов в удовлетворительном общем состоянии нужно обязательно определить гиперэкспрессию, ХЕР2-экспрессию, наличие микросателитной нестабильности.
Для рака желудка важно определить еще и PD-L1 экспрессию у пациента для того, чтобы определиться с первой линии противоопухолевой лекарственной терапии.
Первая линия терапии
После того как все возможные точки приложения (таргетная либо иммунотерапия) у больного определены, идет речь о назначении первой линии противоопухолевого лекарственного лечения, которая, как правило, составляет платиновый дуплет. В зависимости от тех молекулярно-биологических нарушений, которые выявлены, пациенту может быть назначен либо:
- трастузумаб,
- иммунотерапия и лечение.
Первая линия терапии продолжается до:
- прогрессирования заболевания,
- развития какого-то неприемлемой токсичности,
- если никакие мишени у пациента не определены, то, как правило, платиновый дуплет в объеме 18 недель - 8 курсов лекарственной противоопухолевой терапии, и дальше пациент может наблюдаться уже до прогрессирования заболевания.
При выявлении у больного прогрессирование после первой линии лечения, если пациент все еще остается сохранным, его состояние можно обозначить как удовлетворительное, то обсуждается вторая линия противоопухолевой лекарственной терапии.
Вторая линия
Если внимательно посмотреть, то всегда будет обсуждаться назначение Рамуцирумаба с комбинацией противоопухолевой лекарственной терапии: либо Паклитаксел, либо Ренетекан, либо Фулфери. Если в первой линии лечения у пациента с микросателитно-нестабильным фенотипом опухоли не была назначена иммунотерапия, то будет обсуждаться иммунотерапия.
Если у пациента есть гиперэкспрессия HER-2 и доступен тростозомапдероксикан, то можно обсуждать вторую линию лечения именно в таком контексте у больного.
То есть если ему очень повезло, то вторая линия лечения у пациента может продолжаться с таргетным препаратом, с кондюгатом.
Важно! Не всегда можно определить молекулярно-биологические мишени на старте лечения пациента, иногда они определяются в ходе терапии, и тогда происходит коррекция лечения при выявлении той или иной молекулярно-биологической мишени при назначении первой линии лечения.
Иногда они определяются очень поздно.
В данный момент рекомендации по обязательному лечению пациентов метастатическим местно распространенным неоперабельным процессом выглядят именно так: обязательные две линии терапии и третьи последующие линии лечения обсуждаются в зависимости от общего статуса пациента.
Цель лечения пациентов метастатическим раком желудка — это увеличение продолжительности жизни больного.
Более подробно о диагностике и терапии при опухолях желудочно-кишечного тракта смотрите в видеолекции экспертов.