Бесплодие у пациенток с ожирением - тема на стыке акушерства, гинекологии, эндокринологии. О том, как влияет ожирение на фертильность, на программы ВРТ и почему нужно снижать вес для повышения их эффективности рассказали Валентин Викторович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, и Юлия Алексеевна Колода, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Эксперты обсудили тактику ведения пациенток с ожирением в программах ВРТ и ответили на прикладные вопросы слушателей.
Актуальность
Ожирение и бесплодие — эпидемии нашего времени.
В 2023 году, по данным статистики, в Российской Федерации число женщин с бесплодием составило 254 тысячи человек.
При этом распространенность бесплодия по данным статистики более 40%. Возможное ожирение в некоторых ситуации относится к причинам бесплодия, потому что частота бесплодия у пациенток с избыточной массой тела и ожирением на 62% выше.
При этом причины могут быть разные:
- овуляторные циклы, как бывает у пациенток синдрома поликистозных яичников,
- у некоторых пациенток цикл может оставаться регулярным, но овуляция может происходить не в каждом цикле.
Было проведено много исследований на мышах, которых кормили продуктами, содержащими высокое количество жиров и в результате выявлено:
- снижается качество ооцитов,
- чаще встречаются патологии эндометрия,
- чаще встречаются гиперпластические процессы, предраковое состояние, включая рак эндометрия.
Механизмы неблагоприятного влияния
- Синдром поликистозных яичников,
- Все метаболические нарушения: гиперинсулинемия, инсулинорезистентность — это те самые патогенетические механизмы, которые снижают вероятность наступления беременности,
- Повышенный уровень эстрогенов, как фактор риска гиперпластических процессов, повышенный уровень андрогенов. Такие пациентки приходят с целым комплексом жалоб, не только бесплодия.
- Другие теории воспаления, оксидативный стресс, нарушения микробиота, гиперкоагуляция и т.д.
Вопрос в том, что можно сделать с клинической точки зрения, чтобы повлиять на патогенетические механизмы.
Ожирение и эффективность ВРТ
Ожирение может быть основной или сопутствующей причиной бесплодия. К эксперту приходит много пациенток с избыточной массой тела и ожирением, и в то же время постепенно накапливаются работы, что ожирение может негативно влиять на программу ВРТ.
Когда в 2007 году эксперт начинала собирать материал для своей кандидатской диссертации «Особенности программ ВРТ у пациенток с избыточной массой тела и ожирением», на тот момент была практически всего одна работа, которая демонстрировала отрицательное влияние. Многие врачи говорили «да особо негативного влияния нет, мы не видим», и публикаций было мало.
Сейчас их гораздо больше, но, тем не менее, противоречивые данные все равно остаются.
Важно! С увеличением индекса массы тела на 1 кг/м2 снижается вероятность спонтанного зачатия на 5%. А, если это пациентки с синдромом поликистозных яичников, то в программах ВРТ у них снижается частота клинической беременности на 9%.
Это данные 2025 года одного из ведущих журналов о репродуктивной медицине.
Почему долгое время не было понятно влияние ожирения на исходы программы ВРТ?
Очень разные категории пациенток:
- разный возраст
- сниженный овариальный резерв,
- синдром поликистозных яичников и избыточный овариальный резерв,
- разный операционный статус,
- разный порог отсечки избыточной массы тела: где-то 25, где-то 27- в разных исследованиях по-разному.
- Разные стартовые дозы для стимуляции дают, соответственно, как можно сравнивать потом количество яйцеклеток на выходе, больше оно или меньше.
- Разные типы ожирения.
В своей кандидатской работе эксперт показывала, насколько отличаются исходы у пациенток с андроидным, с геноидным типом, в зависимости от того, есть инсулинорезистентность или нет, сопутствует ли СПКЯ или нет.
На Руси дородная женщина — это, наоборот, хорошая невеста, которая хорошо рожает. И это чаще как раз женщины с геноидным типом ожирения, у которых регулярный менструальный цикл, нет инсультной резистенции. Но это были женщины, которым 18 лет с ожирением, которых называли “кровь с молоком”.
Причины гонадотропинрезистентности
Для современного мира характерна тенденция к откладыванию деторождения на поздний возраст. Средний возраст пациента, который приходит на программу ВРТ, 36−37 лет и выше. Поэтому возраст — это основной фактор, который влияет на исходы программы ЭКО.
Большинство последних опубликованных работ показали, что чаще всего всё-таки при ожирении требуются:
- более высокие дозы гонадотропинов для стимуляции,
- большее количество дней стимуляции.
При этом на выходе всё равно получают меньше яйцеклеток, меньше эмбрионов, и чаще приходится отменять цикл, потому что просто некого переносить.
Патогенетические механизмы абсолютно разные. Лептинорезистентность, инсулинорезистентность, большая поверхность массы тела, различия в метаболическом клиренсе.
Важно! Проблема в том, что большинство препаратов пациентке колят подкожно в живот, и соответственно эти препараты депонируются.
Очень часто у таких пациенток препарат в качестве триггера овуляции просто может не срабатывать, потому что препарат депонируется в жировой ткани. Как следствие, в фолликулярной жидкости не хватает нужной концентрации пика ЛГ, для того, чтобы яйцеклетка “отшнуровалась”, чтобы произошло дозревание яйцеклетки из метафазы 1, метафазы 2.
Поэтому в рамках программы ЭКО таким пациенткам колят триггер либо в плечо, где поменьше подкожжевая клетчатка, либо внутримышечно. И соответственно, дают, как правило, более высокие дозы гонадотропинов.
Апноэ сна и ожирение
Апноэ сна очень часто сопровождает ожирение, примерно почти в 40% случаев. И, возможно, следствием таких гипоксических состояний, которые в основном скрытые, часто бывают:
- меньшее число антральных фолликулов,
- меньшее число яйцеклеток,
- меньше эмбрионов,
- как следствие, больше дозы гонадотропинов и меньше частота клинической беременности.
Это такая точка роста: пациенток с избыточным весом и ожирением, желательно всех обследовать на синдром обструктивного апноэ сна.
Более подробно о том, как влияет ожирение на овариальную дисфункцию, течение СПКЯ, о том почему и как нужно снижать массу тела перед ВРТ, смотрите в видеолекции экспертов.