О том, какую роль играют агонисты ГПП-1 в борьбе с ожирением и какие рекомендации дает новый консенсус рассказывают Валентин Викторович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и Олеся Юрьевна Гурова, к.м.н., врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Эксперты обсудили вопросы приверженности лечению, побочные явления и эффективность препаратов, а также принципы питания и важность изменения образа жизни.
Эффективность АГПП-1
Знаковым явлением во всём том, что касается ожирения на протяжении последних лет являются агонисты ГПП- 1- их появление существенным образом видоизменило всё, что касается ожирения.
Сегодня известно об эффективности агонистов ГПП-1:
- накоплено очень много собственного практического опыта,
- что говорят исследования, то есть какой потенциальный эффект в рандомизированных клинических исследованиях можно видеть от этой терапии.
Средняя потеря веса, если говорить, например, о лираглутиде от 5% до тирзепатида, наиболее эффективного на сегодняшний день агониста, около 20%. Примерно такой разброс эффективности согласно исследованиям, т.е. препараты достаточно эффективны.
Стоит отметить, что на сегодняшний день есть данные о тех людях, которые получают эту терапию достаточно давно, и видно, что этот эффект снижения массы тела может сохраняться на протяжении достаточно долгого времени, не менее 4 лет, если люди продолжают применять эту терапию.
Накоплено достаточно данных о том, чтобы судить, что препараты обладают плеотропными эффектами.
И когда такую терапию предлагают пациентам, то речь идет не только о цифре на весах, речь идет:
- в целом о снижении заболеваемости,
- разных других плейотропных эффектах,
- о влиянии не только на углеводный обмен, но и на синдром обструктивного апноэ сна,
- о влиянии на снижение потребления психоактивных веществ.
Этот класс препаратов может у некоторых пациентов оказывать влияние на снижение потребления алкоголя.
Тирзепатид одобрен с 18 лет, сема- и лираглутид - с 12 лет, то есть это практически дети, подростки.
При такой высокой эффективности, в том числе метаболической, можно ожидать глобальный эффект в борьбе с ожирением от этих препаратов.
Широкий диапазон применения и широкая категория людей, которой можно это назначать разных возрастов.
Исследования реальной клинической практики
Если посмотреть на исследования реальной клинической практики, то эффект часто будет ниже, и в сравнении с цифрами выше, может составлять от 8 до 13% снижения массы тела.
Масса тела быстрее теряется в течение первого полугода, и затем скорость снижения веса будет замедляться, и нередко наблюдаются относительные плато в периоде полутора лет.
Разнородность клинического эффекта: известно, что есть те, кто не отвечает на терапию, и основываясь на практическом опыте (это не обозначено в рекомендациях). Люди, у которых более выраженное ожирение (морбидное), особенно, если говорить о не двойных агонистах, достаточно часто не отвечают на терапию.
Важно! Невозможно спрогнозировать эффект: у кого он будет больше, на каких дозах или меньше. Это можно понять только уже в процессе работы.
В консенсусе представлены ряд исследований, в которых оценивалось, какие факторы могут влиять на эффективность этой терапии в реальной клинической практике.
Эффективность выше у женщин, а история с суррогатными показателями: гликированный гемоглобин, гипертензия, уровень ALT, видимо, как показатель неалкогольной жировой болезни печени, свидетельствует о том, что меньшее отсутствие гипертензии, более низкий ALT - это про более здоровых людей.
Если пациенты с менее выраженным ожирением, то у них можно ожидать более высокую эффективность, чем когда речь идёт уже об индексе массы тела более 45−50.
Таким образом, в целом класс препаратов эффективный, и есть достаточно много возможностей его применения, если говорить о возрастных группах.
Их внедрение во многих странах привело к уменьшению активности бариатрической хирургии. Потому что 20% снижения веса — это очень большая цифра.
Отмена терапии
Однако несмотря на высокий потенциал и эффективность, 50−67% пациентов отменяют лечение через один год, то есть в течение одного года. Если говорить о двухлетнем периоде терапии, то большая часть пациентов эту терапию отменяет - 85%.
Важно! При прекращении приема этих препаратов часто происходит повторный набор веса. В течение одного года люди возвращают большую часть потерянных килограммов.
Такой эффект наблюдается даже, когда пациентов как-то консультируют параллельно по питанию или применяют поведенческую терапию.
Стоит добавить, что те исследования, которые проводятся в отношении эффективности поведенческой терапии, интенсивной модификации образа жизни, достаточно низкого качества - нет какого-то унифицированного критерия, шкалы, как это определять, что такое поведенческая терапия, что конкретно делалось. В одних исследованиях это были просто регулярные консультации, которые мог проводить диетолог, в других — эндокринолог, и как это выполнялось — большой вопрос.
Таким образом при отмене терапии эффект не задерживается и люди продолжают набирать вес. Это напоминает обсуждение какой-то диеты: можно похудеть, но стоит ее прекратить - то сразу начинается цикл перепадов веса.
Почему люди настолько низко привержены столь эффективной терапии?
Причины, которые обсуждаются в консенсусе:
- нежелательные явления,
- высокая стоимость,
- дефицит знаний,
- системные барьеры здравоохранения.
Побочные явления
Работая с этими препаратами, известно, что нежелательные явления, как правило, ожидаются в начале терапии и на переключении дозы, и, как правило, у большинства людей они проходят.
В целом эти нежелательные явления в плане побочных эффектов, большая часть из которых относятся к желудочно-кишечным проявлениям, не составляет проблемы для высокой приверженности. И это видно на цифрах, приведенных на рисунке ниже.
Т.е. они достаточно редко приводят к отказу от терапии, и в исследованиях один из десяти в самом крайнем случае прекращал это лечение по причине побочных эффектов. Двойные агонисты обеспечивают лучшую переносимость в отношении побочных эффектов.
Стоит отметить более редкое явление: выпадение волос и головная боль - это действительно редко, хотя пациенты могут приносить на консультации страхи, опасения, что у всех сыпятся волосы.
Эксперт советует всегда более активно выяснять у пациента, когда это началось и есть ли на самом деле взаимосвязь. Но, тем не менее, такое возможно.
Дефицит микронутриентов
В среднем потребление пищи сокращается от 16 до 40%, и есть зона риска для недостаточного потребления витаминов и минералов: железо, кальций, магний, различные витамины.
Более подробно о побочных эффектах и проблемах, связанных с приверженностью лечения смотрите в видеолекции экспертов.