Острый холецистит: primum noli nocere – обзор современных гайдлайнов

Расшифровка, описание:

Золотому стандарту 30 лет, пришло время его оценить и осмыслить. Все эти десятилетия лапароскопическая холецистэктомия применяется ведущими школами. Но общие цифры по России в целом пока что оставляют желать лучшего. Далеко не везде делаются лапароскопические операции при остром холецистите. Каких современных гайдов необходимо придерживается, рассмотрели в эфире.

Статистика заболеваемости

Острый холецистит ‒ это распространенная хирургическая патология, которая вносит огромный вклад в хирургическую работу всех стационаров России и мира. Хирургическая активность в различных федеральных округах прямо коррелирует с летальностью и с неблагоприятными исходами. Чем выше хирургическая активность, тем ниже летальность. Интересно, что по разным регионам нашей страны летальность может отличаться в десятки раз.

Концепция лечения экстренных и неотложных заболеваний органов брюшной полости изменилась. Острый холецистит — это одна из немногих патологий, которая перешла за последние десятилетия от выжидательной тактики к активной хирургической тактике, в отличие от тупой травмы живота, гастродуоденальных кровотечений, острого панкреатита, которые оперируются все меньше и меньше. Роль большой хирургии уменьшается.

Однако относительно холецистита многое изменилось: сейчас он оперируется быстрее, раньше и активнее.

Критерии диагностики острого холецистита

Когда можно поставить диагноз «острый холецистит»? При диагностике основываются на сочетании трёх признаков воспаления в желчном пузыре:

• локальные признаков воспаления
• системные признаки воспаления
• инструментальные диагностики

Для того, чтобы поставить диагноз, врач должен иметь сочетание всех трех хотя бы по одному признаку или предположить диагноз хотя бы двух из них. Это достаточно высокий уровень рекомендации. Российский НКР вторит этому гайдлайну.

Степени тяжести острого холецистита общепринято градуируются по трём степеням:

• третья степень самая тяжелая — это признаки органной дисфункции, причём любого органа или системы: гематологические нарушения — это тоже органная дисфункция
• вторая степень — это тяжёлое локальное воспаление: это инфильтрат, наличие признаков местного воспаления, холецистит больше трёх суток и высокие лейкоцитозы
• первая степень — это всё остальное, что не укладывается во вторую и в третью степень

Неоперативное лечение острого холецистита

Если исключен холедохолитиаз, если пациент может перенести операцию, то можно констатировать и сказать, что неоперативного лечения при остром холецистите нет. Все консервативное лечение, которое проводится, ‒ это предоперационная подготовка. Все гайдлайны говорят это разными фразами и с разным уровнем доказательности, но в целом сводят к предоперационной подготовке. Пациенты, которые отказываются от операции, сознательно будучи дееспособными, не будучи в септическом шоке, не оперируются.

Выбор хирургической тактики и время операции

Здесь гайдлайны несколько отличаются друг от друга, но все же они похожи в том плане, что холецистэктомия показана всем, кто эту операцию перенесет.

То есть это ASA меньше четырех, по токийским гайдлайнам меньше трех:

• отсутствие системных или локальных противопоказаний к операции, например, септический шок
• длительность заболевания
• тяжелый местный статус
• ожидаемые трудности

Что делать, если возникли сложности

В случаях технических сложностей гайдлайны рекомендуют так называемые маневры спасения.

WSES (2020) рекомендует лапароскопическую или открытую субтотальную холецистэктомию, когда затруднена идентификация анатомических структур и риск ятрогенного повреждения высок (#QoE: moderate; SoR:strong#)

Рекомендована конверсия в случае тяжелого воспаления в области операции, кровотечения в области треугольника Calot или имеется подозрение на повреждение желчного протока (#QoE: moderate; SoR: strong#)

TG18 рекомендует хирургам выбирать альтернативные стратегии для предотвращения повреждения желчных протоков, ориентируясь на интраоперационные находки (Recommendation 1, level C).

Альтернативные стратегии для сложных случаев

• субтотальная холецистэктомия
• холецистэктомия «от дна»
• конверсия
• холецистостомия

SAGES (2010) утверждают, что конверсия не должна восприниматься хирургами как осложнение. Решение о конверсии должно приниматься на основании интраоперационной оценки ситуации. Конверсия требуется, если хирург не уверен в правильности идентификации анатомических ориентиров (Level II, Grade A).

В видеолекции экспертов НИИ клинической хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России рассказано о вариантах холецистэктомии, описаны технические сложности операции, проведен разбор ошибок и даны ответы на вопросы хирургов.