Статины – только начало: как построить эффективный липидный менеджмент в амбулаторной практике

О том, как управлять сердечно-сосудистыми рисками пациента с дислипидемией, о роли в этом адаптации терапии, персонализации лечения, образа жизни, рассказал Георгий Александрович Каевицер, врач-терапевт сети клиник доказательной медицины DocMed.

Актуальность

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности, атеросклеротическое болезнь сердца и другие сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом, остаются ведущей причиной смертности, несмотря на наличие эффективных препаратов. Одним из ведущих звеньев в развитии атеросклероза является дислипидемия.

Основная проблема заключается в том, что есть лечение, но большинство пациентов до сих пор не достигают целевых уровней липидов низкой плотности, которые показаны им по уровню их индивидуальных сосудистых рисков.

Даже, если пациент и принимает какую-либо терапию, очень часто наблюдается такая ситуация, когда эта терапия годами не адаптировалась к тому, что у пациента уже изменились факторы риска, присоединились какие-то дополнительные заболевания, появились новые состояния, а препараты и дозы, которые он принимает, остаются все теми же неизменными.

Важен не факт назначения статинов, а процесс управления рисками.

Патогенез атеросклероза

Развитие атеросклероза -  не одномоментный процесс.

Атеросклероз зависит от времени, присутствия тех или иных звеньев, входящих в его формирование.

Исходя из этого можно говорить о том, что напрямую на величину и распространённость у каждого пациента атеросклероза влияет не просто уровень липопротеидов низкой плотности и вообще атерогенных частиц, которые содержат АПА-Б или АПА-протеины, но и суммарное воздействие всех атерогенных частиц на сосудистую стенку, сосудистую систему за годы и десятилетия их присутствия на том уровне, который есть у конкретного пациента.

Таким образом имеет значение не только то какой уровень липидов у пациента, но и как долго сосуды присутствуют с этим уровнем.

Важно! Это приводит к пониманию, что одинаковый уровень липидов низкой плотности у 30-летнего пациента и у шестилетнего пациента при схожих факторах риска принципиально отличают их пожизненные риски и суммарные риски сердечно-сосудистого характера.

Кумулятивно-экспозиционная модель

Это все подводит к кумулятивно-экспозиционной модели, которая заключается в том, что важно не просто в срезе видеть тот уровень липидов низкой плотности, но и понимать:

• какое биологическое влияние уже стоит за этим уровнем за счет того, что он мог присутствовать не месяцы, а даже годы у данного пациента, который обратился к врачу,
• какие последствия могут принести подобные уровни липопротеидов низкой плотности в будущем этому пациенту.

Это приводит к выводам:

• Раннее вмешательство дает больший пожизненный эффект у более молодых пациентов.
• Формально умеренные уровни липопротеидов низкой плотности оказываются опасны при их длительном неконтролированном экспозиционировании во времени.

• Отсрочка лечения в молодом возрасте может являться потерей времени, которую мы никогда не сможем компенсировать.

Факторы образа жизни

В патогенезе важную роль играют факторы образа жизни.

Они способны усиливать тот вклад, который оказывают число ApoB-частицы, вне зависимости от того, повышены они или нет.

Если сравнить пациентов, у которых не повышены липиды низкой плотности, но при этом один из них курит, а второй нет, то у пациента, который курят, антропогенная нагрузка будет намного выше за счет того, что курение создает предрасполагающие факторы для формирования атеросклероза у конкретного пациента.

Эти факторы образа жизни обязательны к коррекции, хотя не способны компенсировать ту многолетнюю экспозицию ApoB-частиц, которая могла быть у данных пациентов и которые будут у них в будущем.

Поняв, что патогенез основную свою веху берет из того времени, когда присутствуют повышенные уровни липидов низкой плотности, а также факторы, которые способствуют андрогенезу, появляется понимание того, как нужно оценивать сосудистые риски и формировать из них стратегию.

Общие принципы подхода по оценке сосудистых рисков

Вне зависимости от того, имеются какие-либо калькуляторы или используются только клинические данные, лабораторные данные, оценка сосудистого риска не сводится к результату калькулятора.

Она сводится к тому, что из всего массива данных, клинической информации, предиктивных численных моделей врач отвечает на вопрос о том, какова вероятность того, что с человеком в краткосрочной или долгосрочной перспективе случатся какие-либо крупные сосудистые события.

Из этого вывода уже принимается решение о том, насколько агрессивной будет стратегия ведения данного пациента.

Шкала SCORE2

На рисунке ниже представлены валидированные в нашей стране и стандартизированные шкалы оценки краткосрочных событий, например, шкала SCORE2.

Применяемая в нашей стране шкала для популяции очень высокого риска и примерно половину всех пациентов молодого возраста, к которым можно отнести пациентов до 45- 50 лет, относят как минимум к умеренному риску.

В этом заключается огромный, по мнению эксперта, ее недостаток, потому что в практике много раз встречались молодые пациенты с умеренным риском сердечно-сосудистых каких-либо событий на 10-летнем отрезке, рассчитанном с помощью этой шкалы, принималось решение о том, чтобы воздержаться от назначения статинов, при том, что у них уже имелись дополнительные факторы риска, увеличивающие ступени их индивидуального риска как минимум на одну позицию.

Важно! Кроме этого очевидного недостатка, есть еще более очевидный недостаток - шкала SCORE2, а также другие подобные ей валидированные шкалы, зачастую и фактически упускают из вида, то есть не обладают должной чувствительностью в области пациентов более младших возрастных групп- меньше 40 лет.

У таких пациентов часто доктора оценивают риски как низкие и могут совершенно не задумываться о том, что на самом деле даже в этой группе пациентов существуют состояния, которые требуют оценки и переводят этот теоретический низкий риск в более высокие группы, уже требующие более жесткого контроля за липидным профилем, за целями липидов низкой плотности, а также требующие даже лекарственной терапии.

Понимая недостатки всех этих валидированных систем оценки краткосрочных событий, есть понимание, что необходимо оценивать у пациентов зачастую еще и пожизненный риск.

Более подробно о том, как же грамотно вести липидный менеджмент в амбулаторной практике, смотрите в видеолекции эксперта.