Сложное поведение у детей

Расшифровка, описание:

Какие виды расстройств поведения у детей выделяют в современной медицине, как их диагностировать и корректировать, рассказали специалисты сети клиник доказательной медицины DocDeti логопед Светлана Андреевна Максимишина и врач-психиатр Сергей Николаевич Озоль. Они рассмотрели проблему коморбидности и методы специализированной терапии, привели перечень красных флагов и сводную таблицу нарушений поведения, дали рекомендации, которые помогут родителям ваших пациентов справиться с детскими эмоциями.

Сложное поведение у детей: классификация

Расстройства поведения делят на две группы:

• при интернализирующих расстройствах переживания детей и чаще подростков направлены вовнутрь,
• при экстернализирующих расстройствах эмоции выплескиваются наружу.

Расстройство поведения встречается в 4,6% случаев, ОВР – в 10-12,6% случаев.

Коморбидность расстройств у детей

• депрессивное расстройство,
• тревожные расстройства,
• синдром дефицита внимания с гиперактивностью,
• расстройство поведения, связанное с употреблением психоактивных веществ,
• расстройство адаптации,
• посттравматическое расстройство,
• расстройство речи и языка.

На что важно обращать внимание родителям

Своевременное обращение к таким специалистам, как логопед, психолог, психиатр, АВА-терапевт, и обучение ребенка навыкам общения может значительно снизить проявление красных флагов.

Кроме того, помогающим специалистам важно обучить родителя говорить с ребенком правильно, действовать правильно и не подкреплять нежелательное поведение, потому что речевые и социально-коммуникативные расстройства могут ухудшать течение и вызывать более яркие проявления нарушений поведения.

Например, если ребенок говорит плохо, ему сложнее использовать свой речевой аппарат, то повышается риск того, что он будет сильнее раздражаться, сильнее взрываться. Особенно сложной будет ситуация у маленького пациента с СДВГ.

Дифференциальная диагностика расстройств поведения

Чтобы лучше понимать, на что обращать внимание, есть мнемоника, которая звучит как «Every child is special» ‒ «Каждый ребенок особенный». По первым буквам этой фразы можно всегда себе напоминать, на что смотреть.;

Every означает emotion, эмоции. Какая эмоция лежит в основе того или иного сложного поведения.

Child обозначает consistency, последовательность. Эти проблемы поведения носят постоянный или эпизодический характер?

Is означает intention, намерения, которые стоят за этим поведением. Это целенаправленное поведение или это скорее такое импульсивное, нечаянные поступки?

Special означает severity, серьезность. Есть ли какие-то значительные социальные последствия у данного расстройства?

Чтобы лучше понимать, чем различаются расстройства, смотрите таблицу по указанным критериям: эмоции, последовательность, намерения, серьезность.

При оппозиционно-вызывающем расстройстве ребенок активно не слушается, отказывается от каких-то правил, не хочет выполнять те простые задания, которые просит родители. Поведение ребенка последовательно, целенаправленно. У него зачастую немного сниженный фон настроения. Нет каких-то значительных социальных последствий.

При расстройстве поведения зачастую пониженный фон настроения, поведение последовательное и целенаправленное поведение, которое уже сформировано. Его намерения целенаправленные, присутствуют значительные социальные последствия: угоны, поджоги, намерение получать чужое имущество ‒ то есть те вещи, которые уже довольно сложно корректировать.

При перемежающемся взрывном расстройстве эмоции меняются от сниженных до обычных нормальных. Но здесь уже присутствуют не целенаправленное плохое поведение, а вспышки такого поведения. Обычно они длятся не более часа, возникают один-два раза в неделю. Это непреднамеренные поступки. Зачастую дети жалеют о том, что вот так себя повели. Нет каких-то значительных социальных последствий: угонов, поджогов, ночевок вне дома и т.д.

При взрывном расстройстве с дисрегуляцией поведения (DMDD) эмоции зачастую снижены либо очень снижены. Вспышки, агрессии, гнева очень частые ‒ более трех раза в неделю. Но также это непреднамеренные, скорее импульсивные вспышки. Ребенку трудно себя регулировать. И также не присутствует каких-то значительных социальных последствий.

Оппозиционно-вызывающее расстройство

Чаще всего дебют приходится на 6−8 лет. Диагностика возможна в раннем возрасте, если соблюдаются все критерии данного расстройства. У мальчиков выявляют в два раза чаще, чем у девочек.

При постановке диагноза важно именно сочетание симптомов и длительности.

Взрывное расстройство с дисрегуляцией настроения

Это отдельное расстройство, которое характеризуется более значительными сложностями поведения.

В МКБ-11 диагноза DMDD нет. Большая часть критериев общая с оппозиционно-вызывающим расстройством, а вот DSM-5 он специально выделен в отдельную нозологию, чтобы не путать с биполярным расстройством у детей.

В одно время ведущие американские психиатры, наблюдая то, что такие дети часто находятся в хмуром, сниженном настроении, что им присущи вспышки агрессивности, злобы, объясняли эти проявления как гипоманию. Врачи были склонны говорить о том, что это вариант биполярного расстройства в детском возрасте.

Но позже выяснилось, что скорее всего такие дети не будут иметь биполярное расстройство во взрослом возрасте. При этом у них значительно повышается риск развития депрессивных и тревожных расстройств. При диагнозе DMDD в возрасте с 18 до 21 года вероятность развития депрессивного расстройства выше в 7,2 раза. В возрасте старше 25 лет вероятность развития депрессивного расстройства выше в 4,6 раза, а тревожного расстройства – в 3,2 раза.

Методы помощи

Зачастую при сложностях поведения на первый план выходят поведенческие вмешательства, занятия с психологом-психотерапевтом. Здесь успешную и доказанную эффективность имеет когнитивно-поведенческая терапия.

Если имеются значительные проблемы и сложности с регуляцией эмоций, что часто бывает у подростков с суицидальным риском, применяют DBT, или диалектико-бихевиоральную психотерапию, направленную на обучение подростков навыкам эмоциональной саморегуляции и их закрепление для дальнейшего самостоятельного применения в тот или иной сложный момент.

Важно, чтобы у человека возникала в голове мысль о возможности альтернативных действий. Вместо того, чтобы открыть окно и совершить ужасный поступок, должна сработать другая дорожка: «Ага, я делаю так-то и так-то, вот я помогаю себе так-то и так-то, или связываюсь с психологом, обращаюсь за помощью близкому взрослому». Это значительно снижает социальный риск.

Также свою эффективность показали родительские тренинги по обучению тому, как правильно реагировать на нежелательное поведение, как при необходимости делать тайм-ауты.

Безусловно, важна фармакотерапия. Если есть коморбидность, дополнительные сложности, то можно применять различные подходы. При DMDD, или взрывном расстройстве с дисрегуляцией настроения, показали эффективность препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Если у ребенка сложности в виде СДВГ, то применяют препараты, которые показали свою эффективность в коррекции проявлений синдрома. Это могут быть Атомоксетин или дополнительные группы препаратов.

Если есть дополнительные трудности, то можно применять и стабилизаторы настроения, или даже антипсихотики, если проблемы носят значительный характер.

В видеолекции экспертов сети клиник доказательной медицины DocDeti вы также сможете узнать о функциях поведения, получить рекомендации по воспитанию детей с расстройствами поведения и найти список литературы по взаимодействию с данной категорией пациентов.