Гастрит ли и какой гастрит? Вся правда от эндоскописта

Расшифровка, описание:

Чем отличается гастрит от гастропатии, с какими видами гастрита наиболее часто непосредственно сталкивается в работе врач-эндоскопист? Какие актуальные методики проведения эндоскопии? Об этом рассказывает врач-эндоскопист в сети клиник доказательной медицины DocMed.

Отличия гастрита от гастропатии

В недавно вышедшем консенсусе RE.GA.IN раскрывается суть отличия гастрита от гастропатии.

Гастрит характеризуется спектром состояний с морфологически подтвержденным воспалением слизистой оболочки. Это очень важно. В норме в слизистой оболочке могут присутствовать, например, лимфоциты, гистеоциты, плазматические клетки.

Однако, когда происходит воспаление, начинают появляться полиморфные ядерные нейтрофильные лейкоциты.

Важно! Гастрит следует отличать от гастропатии.

Гистологическая гастропатия проявляется нарушением архитектоники слизистой оболочки, это может быть, например, павиолярная гиперплазия, гиперплазия мышечной пластинки и при этом воспаление минимальное, либо оно отсутствует совсем.

Часто встречающиеся виды гастритов:

• HP-ассоциированный гастрит, который составляет большую часть всех гастритов, с которыми встречается непосредственно врач-эндоскопист в своей практике;
• Аутоиммунный гастрит;
• Редкие виды гастритов: эозинофильный, коллагенозный, не хеликобактер пилори хеликобактерный гастрит.

Основные виды гастропатии:

• НПВС-индуцированная гастропатия, ее еще называют лекарственно индуцированной;
• гастропатия, которая появилась на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы;
• GAVE-синдром;
• портальная;
• рефлюкс гастропатия.

Откуда взялся термин гастропатия?

В 1991 году была предпринята первая попытка стандартизировать терминологию гастроинтестинальной эндоскопии, и появился документ «Минимальная стандартная терминология, МСТ 1.0».

Его основная цель:

• разработка минимального списка терминов, которые могли быть включены в любую компьютерную систему, используемую для регистрации результатов эндоскопического исследования,
• стандартизация для передачи данных между центрами в виде отчетов и для участия в мультицентровых исследованиях.

МСТ предлагает разделение терминов и характеристик для соответствующего описания признаков процедуры осложнений, чему посвящены определенные главы документа.

На сегодняшний день существует последняя версия - МСТ 3.0 и в пятом разделе (в эндоскопии верхних отделов ЖКТ) есть термин «гастропатия». Именно на этот документ всегда ссылаются эндоскописты, которые пишут в своих заключениях данный диагноз.

Сюда относятся эрозивная, геморрагическая, эритематозная и другие виды гастропатии.

Наиболее яркие виды гастропатии

Портальная гипертензивная

Портальная гипертензивная или, как ее часто называют, просто портальная гастропатия.

Этот термин используется для описания характерного мозаичного рисунка, подслизистых кровоизлияний в виде очагов: на NBI они темные. Необходимо помнить, что данная патология развивается всегда при гипертензии не только цирротического, но и любого другого генеза.

На правом слайде на более близком расстоянии видно, что ямки на поверхности слизистой оболочки округлые, нет какого-то патологического рисунка, который обычно наблюдается при гастритах, когда есть воспалительный компонент.

Рефлюкс ассоциированная гастропатия.

Обычно появляется у пациентов, у которых удален желчный пузырь или он не функционирует ввиду различных причин.

Когда мы заходим в желудок, то видим большое количество желчи пристеночно. Она тяжело отмывается, однако ее необходимо смыть, чтобы детально рассмотреть ямочный рисунок центрального отдела и тела желудка.

Данная гастропатия, как и любая другая, может сочетаться непосредственно с гастритом. Если гастрита и воспаления нет, то мы можем видеть округлые упорядоченные ямочки и иногда могут определяться собирательные венулы.

Наиболее распространенный вид патологии, с которой мы сталкиваемся – ИПП-гастропатия.

Сейчас наступил век ингибиторов протонной помпы: большое количество пациентов принимают их длительное время, что не может никак не отразиться на слизистой оболочке желудка.

ИПП гастропатия

На самом деле много признаков данного вида патологии, но есть два, которые вызывают проблемы у врачей-эндоскопистов.

“Craked mucosa”- симптом треснувшей слизистой: она как будто бы поцарапанная - происходит гистологическая протрузия париетальных клеток и в центре здесь для наглядности еще и представлен полип фундальной железы.

Справа мы видим множественные белесоватые плоско приподнятые образования - MFWL. Это происходит, когда фовеолярный эпителий гиперплазируется на фоне приема ингибиторов протонной помпы, так как идет снижение выделения соляной кислоты.

Важно: этот признак встречается только в теле и в своде желудка, он никогда не встречается в антральном отделе желудка, потому что там нет эпителия данного типа. Он просто гистологически не может там встречаться.

При обнаружении подобных образований необходимо проводить дифдиагноз с кишечной метаплазией.

Классификация гастритов

Первая классификация гастрита была написана доктором Шиндлером, гастроэнтерологом и одним из первых эндоскопистов.

Далее был период японских авторов, которые так или иначе модифицировали, перерабатывали различные виды классификаций и в 1969 году произошло достаточно существенное событие -в эндоскопическом мире была придумана классификация Kimura -Takemoto, которая используется и сегодня.

В ней описана атрофическая граница и на сегодняшний день ничего лучше пока не придумали. Далее была открыта всем известная бактерия Helicobacter pillory- это был существенный прорыв в мировой науке.

Робин Уоррен и Барри Маршалл открыли инфекционный онкоген первого класса и со временем доказали, что это главный теологический фактор любого хеликобактерного гастрита.

Важно! Самый распространенный гастрит сегодня — это хеликобактерный гастрит.

До этого открытия считалось, что гастрит как-то связан с питанием и может появиться в том числе на фоне стресса. Инфекционная теория отрицалась поскольку считалось, что никакой микроорганизм не в состоянии выжить, находясь длительное время в кислой среде.

На самом деле это не так. За это они были удостоены Нобелевской премии по медицине в 2005 году.

После этого открытия была модифицирована вся тактика ведения гастритов, появилось этиологическое лечение и антибиотикотерапия.

Была разработана так называемая Сиднейская система, которая учитывала этиологию, локализацию, гистопатологические результаты и эндоскопические находки.

Настольной книгой любого эндоскописта, который смотрит желудки, должна быть киотская классификация гастрита, в которой описаны все существующие на сегодняшний день признаки.

Все гастриты условно разделены на экзогенные и эндогенные.

Киотская классификация доступна на английском языке, в оригинале она была выпущена на японском языке.

Большая ее часть посвящена HP-ассоциированному гастриту и условно признаки разделены на три большие группы:

1. HP- позитивный гастрит,
2. норма, когда нет хеликобактера,
3. состояние после эрадикации.

В данной книге перечислены различные признаки гастрита, с которыми встречается эндоскопист в своей практике.

Каждому признаку посвящен свой отдел, где написана чувствительность, специфичность, как искать правильно, как они выглядят, у какой группы пациентов чаще встречается, а у какой встречается реже или вообще не наблюдается.

Протоколы эндоскопии

На сегодняшний день эндоскописты, когда смотрят первичного пациента, обязаны согласно всем международным рекомендациям выполнить биопсию, так как во всех рекомендациях для гастроэнтерологов написано, что гастрит — это маркологический диагноз.

Наиболее распространённым протоколом является Сиднейский протокол, при котором биопсия выполняется с пяти точек — антральный отдел, малая и большая кривизна, угол желудка и тело желудка.

Иногда по договоренности с гастроэнтерологами эндоскописты отказываются от биопсии из угла желудка, так как некоторые публикации говорят о том, что, согласно гистологическому заключению, на общую картину желудка это не сильно влияет.

Существует система OLGA, на основании которой оценивается атрофия в антральном отделе и в теле, и по степени выраженности этих двух атрофий складывается общая стадия и пациенту назначается определенный срок наблюдения.

Важно! Третья-четвертая стадия — это повышенные группы риска развития рака желудка.

Относительно аутоиммунного гастрита мнение здесь двоякое, так как в Российской Федерации высокая распространенность хеликобактерпилори ассоциированного гастрита- около 52 процентов, каждый второй.

Чисто аутоимунного гастрита с обратной атрофией очень мало, поэтому всё-таки, в наших условиях необходимо брать OLGA-system и оценивать гастрит по этой системе.

Однако, если эндоскопист знаком со всеми признаками, четко эндоскопически дифференцирует виды гастритов, умеет грамотно пользоваться классификацией Кимура -Такемото, то он может отказаться от выполнения множественной биопсии, так как OLGA-system достаточно хорошо коррелирует с результатами Кимура -Такемото.

Большое исследование японских авторов говорит о том, что при использовании Кимура -Такемото достаточно четко можно стратифицировать риски для пациентов и, соответственно, чем выше стадия по Кимура -Такемото, чем открытее, так скажем, атрофия и тем выше риск развития рака желудка.

Когда эксперт работал в онкодиспансере, он провел подобное исследование и показал его коллегам, которые постоянно направляют на множественную биопсию пациентов, что врачи хорошо описывают пациентов по Кимура -Такемото и данные в этом случае коррелировали, не имели отличий с гистологическим заключением врачей-патологоанатомов. То есть достоверных различий не получилось.

Ограничением в проведенном исследовании стало количество пациентов - всего 50.

Это один из инструментов, как можно договориться с гастроэнтерологами или терапевтами о том, чтобы не выполнять у каждого пациента биопсию по Сиднейскому протоколу.

Нужно взять пациентов, хотя бы 100 человек, провести всем биопсию по Сиднейскому протоколу, всем выставить стадию по EGA или по Kimura-Takimoto, сравнить эндоскопический результат гистологически, и если у вас нет различий, то вы очень хорошо видите атрофию и умеете стратифицировать риск эндоскопически.

Эндоскопические признаки кишечной метаплазии

Ее можно смотреть как в белом, так и в режиме NBI, однако в белом свете визуализация затруднена, особенно при отсутствии воспаления.

Использование режима NBI значительно облегчает поиск участка метаплазированной слизистой желудка.

Здесь видно с применением дистального силиукового колпачка White Apacue Substance — это белесоватое матовое вещество кишечной метаплазии, достаточно четко визуализируются очаги.

Второй признак — это LBC sign (Light Blue Crest) — когда краевой эпителий светится голубоватой каемочкой.

Конечно, сосуды тоже нужно прослеживать в этих образованиях метаплазии, видно, что они извиты и дилатированы, однако необходимо увеличение для таких четких фотографий.

Здесь показана для сравнения кишечная метаплазия в желудке и справа кишечные эпителий, ворсинчатая структура луковицы ДПК. Видно, как много схожих признаков, как они похожи друг на друга.

White Opacue Substance — это белесоватые полупрозрачные субстанции, отложение микроскопических липидных частиц в эпителии слизистой желудка при кишечной метаплазии.

Если отсюда выполнять биопсию, может не прийти хеликобактер пилори. Это связано с особенностями типа эпителия.

Данный признак имеет достаточно высокую чувствительность и специфичность для эндоскопии, является полезным маркером для эндоскопической диагностики кишечной метаплазии.

Необходимо описывать данные признаки в эндоскопическом протоколе, чтобы врачи друг друга понимали и разговаривали на одном языке.

Более подробную информацию о диагностике гастрита, гастропатии, эндоскопии, ее протоколах и особенностях, а также ответы на часто задаваемые вопросы о гастрите смотрите в видеолекции эксперта.