О взаимосвязи варикоза и геморроя, о хронической тазовой боли и выборе тактики лечения геморроя рассуждали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой и Константин Андреевич Коршунов, врач-колопроктолог сети клиник доказательной медицины DocMed.
Плата за прямохождение?
У человека геморрой есть, а у животных геморроя нет. В большей степени и варикоз и геморрой – это плата за наше прямохождение.
Что такое геморрой для человека
Геморрой — это такое состояние, когда не все плохо. На житейском, это то, что тебе мешает, но при этом не убивает - какие-то преодолимые проблемы, но они бьют постоянно.
Основной момент - об этом стыдно кому-то рассказать: сам не посмотришь, и другим не покажешь. Поэтому пациенты очень долго оттягивают визит к проктологу, очень долго терпят этот геморрой:
- в зал спокойно не сходить,
- в баню не сходить,
- острое не поесть,
- тяжесть не поднять,
- проблемы с походами в туалет.
Резонный вопрос: ходите ли вы в туалет на работе? И очень многие ответят, что они боятся идти в чужой туалет. Это как раз тот вопрос, который должен проктолог задавать. Потому что они не ходят в чужой туалет, соответственно, перетерпели, и, как следствие, проблемы со стулом. И никаких непосредственно проблем с кишечником у них нет. У них проблемы с туалетом из-за того, что они не ходят в туалет не тогда, когда хотят.
Проблемы в лечении
У нас проблема в том, что ментальность человека такая, что, когда у него что-то там не так, он не идёт к врачу, а идёт в аптеку, говорит эту фразу: «У меня геморрой». И ему дают самые дорогие препараты и попадают редко. Геморрой — самое распространённое заболевание. Может быть, попали. А если трещина, свищ или парапроктит, с которым нужно в больницу?
Пациенты говорят: «Не работает» и свечи ставить не умеют.
Эту парапсихологию надо как-то надо доводить до людей. Эксперт всем пациентам интро-консультации, поясняет, как правильно ставить свечи, (что её лучше намазать, вставить, подержать, и т.п.).
Часто ставят свечи, если узел наружный. Разумеется, он не проходит: шишка снаружи, а препараты местного действия.
Известное правило трёхминутной, одноразовой дефекации, обестуживание или побольше волокон принимать – своеобразный золотой стандарт, как не досидеть до геморроя, придуманный врачами-проктологами.
Есть посмотреть римские критерии, и обратиться к врачам-гастроэнтерологам, то каждый день в туалет ходить необязательно, и не нужно стремиться. Главное, чтобы:
- стул был мягкий,
- не больше пяти минут в туалете,
- без сильных потуг.
Иногда пациенты, когда они начинают подгоняться под эти стандарты 90—60—90, не хотят в туалет однократно, идут и будут что-то из себя вытуживать.
Они говорят: «Мне нужно каждый день дефекацию» или «Каждый день я хочу в туалет ходить вот именно в 8:00 утра, мне доктор сказал». И получается, что врачи «сову на глобус натягивают» постоянно и что-то ищут.
Это моменты, которые, безусловно, надо с пациентами обсуждать.
То есть каждый раз, когда к врачу приходит человек, его должны воспринимать. «Человек-пациент — это не говорящая попа». Пациента нужно воспринимать во всём его многообразии. Нужно понимать, когда мы назначаем лечение. Например, пациенту, который работает, например, по ночам или работает круглый день или своему водителю назначать, например, установку свечей, совершенно бесполезно. Он вряд ли сможет это делать сидя за рулём.
Важно! Необходимо подбирать режим, лекарства, лечение под каждого пациента.
Как бороться с некомплаентными пациентами
Эксперт недавно оперировал человека, дал выписку медсестрам и пациентка сказала, что там столько написано, у нее ничего не болит и делать она ничего из этого не будет. Как человеку объяснить, что это лечение «выстрадано его коллегами по его заболеванию» много лет и известно, как лечить? Большинство пациентов именно такие и они получают осложнения.
Всегда начинают лечение геморроя с консервативной терапии. Необходимо назначить пациенту консервативную терапию (более сложную схему) и посмотреть, будет ли он её использовать.
Если взять клинические рекомендации и здравый смысл, когда приходит человек, видно, что есть разные варианты.
- Первый вариант. У человека уже реально проблемы, но он не хочет оперироваться. Врач говорит о необходимости операции, а пациент: «Вот опять меня сейчас будут про это загонять». Тогда эксперт дает ему лечение на три недели – две недели лечится, неделю не лечится. И приходит после этих трех недель. Когда он приходит, понимает, что полечился, не помогло, то убеждаются, что без операции не обойтись.
- Второй вариант - человек приходит и начинает умолять оперировать, а врач понимает, что там оперировать нечего. Он говорят: «Доктор, ну вы что-нибудь делайте со мной, я не хочу ничего делать». Врач назначает лечение по диагнозу, а не то, что аптекарь выдаст в аптеке, диету немного поменял: больше волокон и жидкости, и жизнь нормализуется.
Два основных навыка: волокна и жидкость, и отказ от туалетной бумаги.
Важно! Главное пожелание - ходите в туалет без телефона или компьютера.
Более подробно о тактике работы с пациентами, а также методиках лечения геморроя смотрите в видеолекции экспертов.