О традиционных и современных методиках лечения острого парапроктита рассказали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой и Иван Викторович Лутков, к.м.н., врач-колопроктолог, руководитель АНО ДПО «Образовательный центр Елены Малышевой». Эксперты обсудили преимущества новой методики лечения с применением лазерного излучения и перспективы ее развития.
Острый парапроктит и клинические рекомендации
Зная клинические рекомендации врачи строят свою хирургическую тактику, и без этого знания не может быть хороших результатов.
Острый парапроктит — это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Прямую кишку окружает множество клетчаточных пространств, и при нарушении целостности стенки анального канала или нижнего ампулярного отдела прямой кишки, в этих клетчаточных пространствах развивается просто “пожар”. Потому что это ткань, которая:
- практически лишена иммунитета,
- очень богата сосудами, питательными веществами.
Агрессивные бактерии из кишки, кишечная инфекция проникая туда, вызывает очень быстрые и глобальные изменения.
Классификация
- По локализации относительно клетчаточных пространств,
- По локализации относительно циферблата (анальный канал имеет условное разделение по циферблату): может быть передний, задний, боковой.
- По характеру гнойного хода.
Этиология и патогенез
Эксперты считают парапроктит в большинстве случаев — это иммунный провал - какое-то резкое ослабление организма: воспалительное заболевание кишечника, как язвенный колит или болезнь крона. Криптогенного характера.
Наши клинические рекомендации не упоминают происхождение парапроктита из трещины. Эксперт по своему опыту может сказать, что часто видел именно трещины, осложнившиеся парапроктитом.
В этом случае крипта выше анальной трещины, она тоже вовлечена в процесс, но все-таки источником является трещина.
Симптомы
Симптоматика зависит от локализации парапроктита. Если это какой-то подслизистый небольшой парапроктит, рядом расположенный, то симптоматика похожа на симптоматику трещины:
- боль при дефекации,
- повышается температура до субфебрильной,
При этом интоксикации не будет, потому что клетчаточное пространство маленькое и она здесь не возникает.
Если это ишиоректальный парапроктит, то в случае диагностики можно увидеть характерную асимметричность ягодицы - странные поражения, набухает ягодица.
Пельвиоректальный, самый тяжёлый парапроктит проявляется далеко не сразу. Его очень легко пропустить и он часто диагностируется к концу первой недели, а то и на второй. У пациента что-то болит, причём не очень сильно, а что болит - он не понимает, в туалет ходить больно, выделений глобально нет.
Важно! Это замаскированное заболевание.
Очень часто первой симптоматикой могут быть даже урологические нарушения.
Тактика лечения
Традиционная
В данном случае тактика хирургическая, как старая хирургическая поговорка “видишь гной — сразу вскрой”.
Поэтому надо:
- вскрыть,
- ликвидировать гной,
- провести санацию,
- назначить антибиотики.
Как раз в тактике хирургического лечения помогают именно клинические рекомендации, классификации, знания анатомии. Потому что выполнять дренирующий разрез надо именно как раз в проекции того клетчаточного пространства.
По поводу разреза бытует такое мнение: “большой хирург - большой разрез, маленький хирург-маленький разрез”. Какой разрез должен быть?
Для традиционной хирургии, если это не какой-то маленький подслизистый гнойник с краю, то правильным решением будет большой разрез, и это будет не простая прямая линия, потому что эта рана быстро склеится и снова будет накапливаться гной. Это два полулунных разреза, которые будут препятствовать слипанию раны после операционного периода.
Новое в лечении
Большинство наших коллег вскрыли, промыли, воткнули турунду, отпустили.
Тут всё зависит от:
- профессиональности врача,
- его опыта,
- желания качественно вылечить пациента.
Проще, конечно, вскрыть, забыть и отпустить куда-то на амбулаторное долечивание, но хороший колопроктолог всегда постарается найти внутреннее свищевое отверстие.
Важно! Хороший колопроктолог всегда создаст благодатную почву для второго этапа радикального лечения по иссечению свища или его профилактирует - поставит дренирующую лигатуру или постарается решить хирургически эту проблему в один этап, сделает максимальный объём операции с минимальными рисками развития повторной операции.
Лазерное излучение
Лазерное излучение возникает в результате индуцированного перехода электронов какого-либо вещества с нестабильного верхнего энергетического уровня на стабильный низший уровень.
Это один из инструментов, который используют эксперты в своей работе.
Есть много инструментов:
- ультразвук,
- радиоволна,
- электричество,
- термический эффект,
- лазер.
Большее значение имеет импульсный непрерывный режим, на котором стоит работать, потому что именно при парапроктите, с ЭККМ-деконтаминации и для того, чтобы хорошо выработать воспаленные стенки, которые уже поднаболели, необходимо побольше прогреть ткань.
Врачи стараются использовать соотношение длины волны, мощности и экспозиции, т.е. есть импульс или непрерывный, для того, чтобы оказывать разное воздействие на камеру.
Какие еще эффекты дает лазер
Процесс заживления
Эксперт своим пациентам приводит в пример дрожжевое тесто. То есть, если в традиционной хирургии эта рана долго заживает, рубцуется, формируются определённые косметические дефекты и т.д., то при воздействии лазером ткань как набухает, как свежая опара, и к концу второй недели рана заполняется именно тканевым. Это совершенно другой эффект.
Деконтаминация
Врачи добиваются не карбонизации тканей, а они создают определенную коагуляционную плёнку на поверхности раны с помощью лазерного воздействия, и эта пленка служит защитой от проникновения инфекции в рану.
Гнойник - определённое какое-то жидкостное образование, где был жидкий гной, который плавил ткани, и на фоне этого организм пытался его как-то отграничить от нормальных тканей и сформировал стенку.
Эта стенка с макрофагами, нейтрофилами служит защитным барьером.
Выпустив этот гной она склеиться не может, потому что она только наболевшая.
В обычной практике, которой занимаются большинство коллег, промыли антисептиками самую поверхностную часть, поставили мазевую турунду. Потом ежедневные перевязки: пациент к ним приходит, они промывают, вытаскивают, заливают новую мазь. И в итоге, по наблюдениям, 2−3 недели пациент ходит на перевязки чуть ли не ежедневно. Потом начинает ходить через день, через два, а потом он просто не приходит, потому что надоело. И у него формируется свищ.
В случае с лазером врач берет лазерный световод, вставляет его в эту полость и аккуратно обрабатывает все стенки этой полости лазерным включением с целью снижения микробной нагрузки. Микробная нагрузка падает, что приводит к:
- формированию “дрожжевого теста”,
- более быстрому заживлению раны,
- уменьшению числа перевязок.
В этом и есть деконтаминационный эффект с улучшением репаративных, грануляционных, фиброзных свойств.
Важно! Главное- чаще всего не требуется повторного вмешательства.
Более подробно об особенностях методики и перспективах ее развития смотрите в видеолекции экспертов.