Реальные случаи из клинической практики малоинвазивной проктологии обсудили Лев Карапетович Багдасарян, к.м.н, ведущий врач-хирург, колопроктолог КДС Клиник и Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой. Эксперты рассказали о показаниях к лазерной деструкции анального сфинктера, а также затронули тонкости проведения геморроидэктомии.
Клинический случай 1
Анамнез
38-летней пациентке удаляют бахромку чисто с эстетической точки зрения - простейшая операция под местной анестезией.
Однако через 2−3 недели у нее начинаются боли, сфинктер начинает зажиматься, она лечится около полутора месяцев, но безуспешно. Ее оперируют уже по поводу анальной трещины, и после этого ситуация снова продолжается.
К эксперту она поступает уже через четыре месяца после этой операции, на фоне серьезнейших психосоматических изменений:
- головные боли,
- нарушение сна,
- тревожность,
- раздражительность и т.д.
Эти изменения произошли из-за тех страданий и страхов, которые были связаны с болезненностью каждого стула. Пациентка категорически отказывается от операции и понятно, что это спазм, который надо снимать.
Боковая закрытость в интердоме, фактически пациентка операции не хочет и боится. Конусодилатацию или пневмодилатацию, технически провести было бы невозможно поскольку присутствует сужение анального канала.
Введение ботокса (ботулотоксинотерапия) - хороший метод, но не в данной ситуации, к тому же не всегда эффективна и зачастую требует повторного проведения.
Методика лечения
Пациентка просила что-то сделать буквально на месте, не операцию, чтобы можно было встать и пойти продолжать жить свою нормальную жизнь.
Эксперт принял решение, что есть лазер, возможность, тонкая струна.
В материале приведено видео с проведенной процедуры, где виден верхний пектиноз с четкими краями, схожий на неполный небольшой свищ.
На периодическом импульсном режиме (настройки представлены на рисунке выше) максимально близко к пальцу, к слизистой делаются импульсы.
Важно! При этом, ни в коем случае, нельзя, чтобы палец ощущал тепло. Необходимо не допустить ожог слизистой, иначе это будет еще одна проблема, возможно даже большая, нежели изначальная проблема.
И в таком режиме примерно на каждом часе по кругу, при режиме 10 Ватт, каждый импульс составляет 5 Ватт.
Процедура делается по кругу, потому раньше делали в основном по задней стенке, в веерообразном направлении, но концентрация воздействия лазерной энергии была достаточно высока. Были получены два случая осложнения, поэтому сейчас решили рассеивать эту энергию по окружности, чтобы не создавать ее концентрацию в каком-то определенном месте.
И это дало свои результаты. На сегодняшний день 450 ватт плюс-минус 50 является оптимальной мощностью и при этом, следует заметить, практически безболезненной, безопасной дозировкой.
Фактически в каждую точку действует доза 5 Дж.
На этом, на этом операция была закончена. Рану потом нужно было немного почистить, убрать, но боли прошли. Через два дня пациентка позвонила эксперту и сказала, что наконец-то может нормально ходить. Спазм прошел.
Контроль
В последующем ей была проведена операция с минимальной дозой воздействия на сфинктер.
После проведен контроль - сфинктрометрия, который подтвердил действительно реальное снижение тонуса сфинктера. Т.е. есть данные до и после.
На сегодняшний день методика лазерной деструкции анального сфинктера в клинике эксперта является основным методом снятия спазма сфинктера заднего прохода при:
- анальных трещинах,
- длительно незаживающих ранах анального канала (у людей психика уже подавлена, они не хотят даже слышать о сфинктеротомии)
- при геморрое в сочетании с анальной трещиной.
Это то, что сразу, буквально за следующий день, при первом стуле уже дает свой эффект.
Стоит добавить, что в последующем выяснилось, что примерно через 1−2 недели опять идет восстановление. Не такое, как изначально, не у всех, но оно возможно - особенно по началу восстановление, усиление тонуса. Оно предполагает повторное воздействие под каудальной анестезией. Процедура занимает буквально 3-4 минуты.
Клинический случай 2
Пациенту 46 лет и у него комбинированный геморрой в запущенной стадии.
Многие предлагают в таком случае даже делать этапную операцию. Здесь показана радикальная операция, причем одномоментная.
Новшества для этой операции
Дилатация анального канала, и после этого делали ее руками с помощью зажима-ранорасширителя.
Важно! После этого всегда нужно измерить этот диаметр. Красная черта на рисунке- 49 мм диаметра, сюда доходить нельзя.
Среднее предельное расширение - это 45 мм, максимум 47 мм. То есть этим инструментом смотрят, насколько расширили.
Это даёт практически отсутствие или минимальный послеоперационный болевой синдром. Минимальный послеоперационный болевой синдром позволяет практически очень широко оперировать. Хотя здесь тоже есть большие изменения, но это может быть и открытая, и закрытая геморроидэктомии.
И при этом можно полноценно иссекать наружный компонент и привести промежность в вполне приличное состояние. Кроме того, это расширение позволяет расширить тональный канал, а это значит, что врач имеет возможность полностью удалить всё: не только основной компонент внутренних узлов, но и дополнительные узлы.
За счет этого давать еще и гарантию 15 лет.
Более подробно о клиническом случае и нововведениях, используемых в практике экспертом смотрите в видеолекции.