Лечение пациентов с мочекаменной болезнью – инновации и трудности

Расшифровка, описание:

О том насколько распространена мочекаменная болезнь, каковы причины образования камней, о сложностях и особенностях лечения заболевания, а также о современных хирургических возможностях, рассказал Сергей Александрович Пульбере, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, зав. отделением урологии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова Пирогова.

Лечение мочекаменной болезни

Лечение пациентов с мочекаменной болезнью может быть разным, начиная от литолитической, литокинетической терапии, направленной на растворение, отхождение самостоятельного конкремента, до различных методов хирургического лечения.

За последние 10−20 лет лечение мочекаменной болезни претерпело динамические изменения благодаря внедрению новых методов лечения.

Открытые операции, которые выполняли широко 20 лет назад, сейчас практически не проводятся. На сегодняшний день существует множество альтернатив для лечения различных конкрементов, различной локализации.

Есть ситуации, когда конкременты отходят самостоятельно и пациенту говорят, что с большой вероятностью камень отойдет и в данный момент хирургическое лечение не показано.

Когда камни имеют низкую вероятность самостоятельного отхождения, то перед врачом открывается целый арсенал методов, которые можно использовать.

Сегодня проводятся много исследований по созданию нейромодуляции различных программ, позволяющих определить какой метод лечения будет рационален для пациента, вводится персонализированный подход для лечения пациентов.

Важно! Оперативное лечение мочекаменной болезни не является избавлением от мочекаменной болезни, оно направлено только на устранение, избавление пациента от конкремента.

Дальше такие пациенты должны наблюдаться, должна проводиться профилактика для того, чтобы уменьшить вероятность рецидива мочекаменной болезни, которая достигает 70%.

Требования к операционной

Операционная должна быть оснащена всеми возможными современными методами для лечения мочекаменной болезни. Выполняя тот или иной метод, например, контактную литотрипсию, часто конкремент может мигрировать с током жидкости в чашечно-лоханочную систему, где приходится прибегать уже к интерренальной хирургии, то есть использованию гибкого уретроскопа.

Литотрипсия

Метод дистанционной литотрипсии впервые выполнен в 1987 году под руководством лидера отечественной урологии Николая Алексеевича Лопаткина.

Качество операции сильно зависит от качества изображения: чем оно, тем больше возможностей для выполнения тех или иных операций по удалению камня.

Впервые уретроскопия была выполнена более ста лет назад. Сейчас происходит усовершенствование методов ригидной уретроскопии и преимущественно гибкой уретроскопии. Появились и широко внедрены аппараты для одноразовой гибкой уретроскопии.

Кроме того, для проведения операции необходимы и расходные материалы: различные корзинки, лазерные волокна более меньшего диаметра, представленные на рисунке ниже.

При использовании лазерных хирургических аппаратов есть разные режимы, что создает определенные трудности для подбора оптимального режима у пациентов с различной плотностью и размерами камня, а также локализацией этого камня.

Клинический случай

На рисунке ниже – клинический случай: пациентка с камнями нижней трети мочеточника. Три камня по 15 мм нижней трети мочеточника. Сложная ситуация, потому что такого размера камни нижней трети мочеточника при сохранной функции встречаются не так часто.

В данном случае возможны варианты хирургического лечения: открытая, лапароскопическая и контактная литотрипсия. Все зависит от опыта и наличия соответствующего оборудования.

Перкутанная хирургия

У этого вида хирургии много синонимов: нефролитотомия, нефролитотрипсия, нефролитолапаксия.

Здесь тоже существуют определенные проблемы, сложности.

Доступы могут быть выполнены как стандартным инструментом, так и:

• мини-перкутанным,
• ультра-мини-перкутанным,
• микро-перкутанным.

Чем меньше инструмент, тем меньше травматизация и паренхимы почки, и соответственно окружающей ткани.

Как оперировать таких пациентов на спине или на животе?

В каких-то случаях на спине больше перспектив в плане сопутствующих комбинированных доступов, но здесь и большая подвижность почки.

С другой стороны, для анестезиологов это облегчает наблюдение за таким пациентом. Кроме того, выполнение различных уретеролитотрипсии на сегодняшний момент синхронно развивается с развитием лазерных хирургических систем.

Широко используются как гольмиевые, так и тулевые лазеры.

Существуют различные варианты для дробления, как фрагментации, dusting-эффект, то есть дробление камня в пыль. Поэтому подбираются определенные режимы работы в зависимости от плотности конкремента, от его размеров.

Сложности и клинические случаи

Коралловидные камни —одна из проблем, трудностей лечения пациентов, особенно когда камни двусторонние. Тогда приходится этапно лечить таких пациентов.

Клинический пример

Коралловидный камень К4 левой почки, пациентке выполнена перкутанная нефролитолапаксия, однако остался резидуальный камень в средней группе чашечек, который не удалось убрать при первой операции.

Пациентке выполнена в дальнейшем гибкая уретроскопия с фрагментацией и излечением этого конкремента.

Это один из примеров этапного лечения пациентов с такими сложными конкрементами.

Подковообразная почка

Является аномалией развития почек.

На рисунке видно, что конкременты локализуются в левой половине подковообразной почки.

Это сложная хирургия, потому что анатомия сосудов изменена и доступ к таким конкрементам ограничен, поэтому требует определенных навыков и наличие определенного оборудования.

На рисунке выше представлен коралловидный камень в правой половине подковообразной почки и пациентке выполнен данный вид оперативного вмешательства.

Осложнения

С развитием совершенствования методов врачи понимают, что фиксируют те или иные осложнения, которые возникают после определенного метода.

Одно из грозных осложнений при выполнении перкутанных операций — это кровотечение.

На рисунке выше – один из примеров, когда вроде бы стандартная ситуация: конкремент до двух сантиметров лоханки левой почки, в послеоперационном периоде обнаруживается сообщение между сегментарной почечной артерией и чашечно-лоханочной системой со значительным кровотечением.

В таком случае помогают рентгено-эндоваскулярные методы, которые позволяют выполнить селективную эмболизацию травмированной ветви почечной артерии и вернуть к активности данного пациента в ближайшие часы.

На рисунке выше представлен еще один пример - крупный камень почки размером до 7 сантиметров, плотностью более 1400 по Хаунсфилду.

Как можно такой камень фрагментировать и убрать? Можно выполнить перкутанную операцию, но эта операция очень долгая, и здесь не исключено, что останутся какие-то резидуальные камни. Можно рассмотреть вариант лапароскопического метода.

Важно! Эти примеры показывают, что в каждом случае необходимо индивидуально решать, какой доступ, какая операция показана пациенту.

Здесь оказывают влияние:

• анатомические особенности,
• возраст пациента,
• сопутствующие заболевания.

Ряд категорий пациентов: дети, пациенты с беременностью, пациенты с наличием аномалии верхних мочевых путей, больные с заболеванием верхних мочевых путей, то есть с формированием конкрементов в трансплантированной почке, больные после кишечной пластики мочевого пузыря, которые тоже требуют определенного подхода.

Эти категории пациентов имеют свои особенности и должны оперироваться там, где клиника имеет определенный клинический опыт.

Более подробно о распространенности заболевания, его патогенезе и сложностях лечения смотрите в видеолекции эксперта.