Преждевременная недостаточность яичников: диагностика и тактика ведения

Расшифровка, описание:

О том, что такое преждевременная недостаточность яичников, как ее диагностировать рассказываетк.м.н., врач акушер-гинеколог, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Преждевременная недостаточность яичников, диагностика и тактика ведения

В помощь приходят наши клинические рекомендации по аменореи и олигоминореи, по менопаузе и климактерическому состоянию у женщин.

Используется проект, который действует с января 2025 года. Конкретно по ПНЯ в Российской Федерации пока нет клинических рекомендаций, но никто не мешает заглядывать к нашим зарубежным коллегам.

Потому что есть публикация американского колледжа гинекологов и английского общества по менопаузе.

Часть раздела по менопаузе в публикации международной ассоциации по менопаузе 2016 года была посвящена женщинам с преждевременной недостаточностью яичников.

Сейчас есть возможность подержать в руках и клинические рекомендации европейского общества по репродукции человека 2024 года.

Насколько частая история преждевременной недостаточности яичников?

Очень редко встречается у очень молодых женщин - частота 1 на 10 тысяч в возрасте 20 лет, частота 1 на тысячу в возрасте 30 лет. Классическое выключение функций яичников до 40 лет- всего один процент в популяции.

Хотя, по данным некоторых авторов, сегодня эти цифры немного начинают колебаться, и протокол ESHRE говорит о том, что частота популяции с преждевременной недостаточностью яичников это 1−3,5%.

Факторы риска ПНЯ

Это генетические аномалии, поэтому всё внимание уделяем нашему клиническому мышлению, какая бы пациентка не пришла.

Например, на приеме первичная пациентка, у которой во внешности огромное количество различных стигм, стоит задуматься, нет ли каких-то генетических аномалий, которые, могут привести к преждевременному выключению ее функций яичников.

Врачи обычно собирают семейный анамнез.

Семейные формы — нечастая история, но иногда за этот факт можно серьезно ухватиться. Как оказалось, те, кто родился из двоен-троен - фактор риска.

Классические малообъяснимые факторы — это раннее менархе, отсутствие родов.

Важно! Курение — абсолютно доказанный фактор риска раннего выключения функций яичников.

У курящих менопауза действительно наступает на несколько лет раньше, поэтому здоровый образ жизни — это, по сути, наше всё.

Ядрогенные факторы - операция на яичниках, сейчас очень распространена лапароскопия, надо быть внимательными, оперируя яичники, это ювелирнейшие операции.

У нас очень много выживших после химио-лучевой терапии, которая была проведена в детстве.

Когда нужно думать о преждевременной недостаточности яичников

Если на прием пришла пациентка с нарушениями менструального цикла, это один из диагнозов в рамках алгоритма обследования пациенток с НМЦ.

Если это женщина с необъяснимым бесплодием, тоже нужно думать про раннее истощение запаса яйцеклеток, либо мы имеем пациентку без жалоб, без каких-либо проблем, но на очередном ультразвуковом исследовании мы видим единичные фолликулы в яичниках у женщины репродуктивного возраста.

Вот за это надо хвататься.

В наших методических рекомендациях по диспансерному наблюдению женщин репродуктивного возраста в протоколе ультразвука требуется написание количества антральных фолликулов.

Что такое нерегулярный цикл?

• Через год после менархе любой цикл более 90 дней - повод обратить внимание на юную пациентку;
• Если гинекологический возраст от 1 до 3 лет, то это выход за пределы нормального цикла: либо частые менструации меньше 21 дня, длительность цикла, либо это задержки более 45 дней;
• Если уже прошло 3 года после менархе, весь репродуктивный возраст до переходного периода, цикл менее 31, более 35 дней или в целом менее восьми циклов за год.

Вот на этих пациентов мы обращаем особое внимание.

Важно! Сегодня критерии диагноза преждевременной недостаточности яичников — это аменорея и олигоменорея, как минимум 4 месяца.

Могут быть симптомы эстрогенодефицита.

Чаще всего приходят женщины с бесплодием, возраст до 40 лет,

Для того чтобы было именно преждевременное выключение яичников, ФСГ выше 25 единиц на литр.

В последней редакции ESHRE не требуется обязательно смотреть этот параметр дважды, мы повторяем его через 4−6 недель, если все-таки диагноз требует уточнения.

Сегодня по ESHRE достаточно даже однократного определения уровня ФСГ.

Ну и конечно же полноценный клинический осмотр, какие уже есть симптомы: перепады настроения, бессонница, сексуальная дисфункция, усталость, приливы, сухость глаз, непереносимость холода и др.

Но при ПНЯ происходит не всё то же самое, что происходит в естественной менопаузе.

Здесь может быть ещё флюктуация гормонов, спонтанное восстановление функций яичников. ПНЯ- это не равно абсолютная менопауза. Это немного другое состояние.

Поэтому и симптомы могут быть разной степени по выраженности.

Сегодня не используется антимюллеровый гормон как абсолютно необходимый нам для постановки диагноза маркер.

В ERSHE очень четко указано, что АМГ— это не первичный диагностический тест для ПНЯ, он помогает поставить диагноз ПНЯ, когда врачи видят колеблющиеся уровни ФСГ, но интерпретация АМГ должна быть только с учетом клинической картины, поэтому всем подряд в обязательном порядке АМГ сегодня для постановки диагноза не требуется.

Клинические формы

Частота 1% — это классическая форма ПНЯ с олиго/аменореей, бесплодием, стойко повышенным уровнем ФСГ.

Обращайте внимание на женщин с нерегулярным циклом, так можно поймать ту самую ситуацию латентной или биохимической фазы.

Да, уже снижен запас яйцеклеток, уже фертильность снижена, но еще можно успеть поймать ее собственные яйцеклетки.

Сохраненный менструальный цикл имеет огромное значение для репродуктологов, и они в большей степени будут ориентироваться именно на этот параметр, а не на параметры АМГ.

Причины ПНЯ

Причины преждевременной недостаточности яичников можно поделить на две больших группы.

К сожалению, врачи все чаще видят именно ятрогенную группу - те самые перенесенные химии, лучевая терапия.

Перенесенные инфекции, якобы «безопасные» детские инфекции тоже являются серьезным фактором риска раннего выключения функций яичников.

И большая проблема - абсолютно неаккуратные, ненужные, калечащие операции на яичниках, либо эмболизация маточных артерий женщин препродуктивного возраста, которые еще планируют реализовать свою фертильность, потому что, за счет нарушения кровотока очень быстро теряется овариальный резерв.

В основном обсуждаются спонтанные причины преждевременной недостаточности яичников. Есть генетические факторы: дефект различных генов, аномалии кариотипа, аномалии х-хромосомы.

Нужно всегда обращать внимание на пациенток с аутоиммунными заболеваниями, потому что именно за счет этой иммунной напряженности, можно увидеть и преждевременное выключение функции яичников.

К сожалению, каждая вторая женщина от врача уходит с диагнозом идиопатическая форма преждевременной недостаточности яичников.

Врачи не знают, почему ее яичники выключились.

Диагностика

Весь алгоритм обследования абсолютно четко сформирован и описан в нашем протоколе аменореи и олигоменореи - этап клинического исследования.

Более подробную информацию о диагностике, ведении пациенток с ПНЯ, а также профилактике заболевания смотрите в видеолекции эксперта.