Боль в спине – в какие мишени целиться? Новые инструменты в арсенале врача

Расшифровка, описание:

О проблеме современного человечества - боли в спине, шее и в грудном отделе позвоночника, механизме ее формирования, алгоритмах диагностики и лечения рассказал Дмитрий Олегович Рожков, к.м.н., врач-невролог, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Эксперт также поднял вопрос будущей роли искусственного интеллекта в лечении патологии.

От раза к разу от пациентов слышно, что жалоба сохраняется, несмотря на то лечение, которое вроде бы эффективно и назначено всё правильно. Соответственно, в ряде случаев приходится смещать фокус терапии.

Что такое боль?

Боль по своей структуре — это естественная физиологическая реакция, в основе которой лежит множество практически одновременно текущих процессов.

В первую очередь, мы чувствуем боль, как этот молодой человек на рисунке выше ударился пальцем о какую-то тумбочку или поскользнулся, и упал.

Начинает работать информационный каскад, и на уровне спинного мозга, на уровне сегментарных аппаратов он переключается.

Первое переключение нужно для чего?

Прежде всего оно защитное, если, например, это не просто травмой человек ударился, а, например, ожог, порез, когда нужно дернуть руку, прекратить действие повреждающего фактора.

Следующий момент - импульс бежит дальше в сознание, мы начинаем анализировать, что же произошло, где этот источник опасности, начинаем дальше понимать, какие действия нужно предпринять, и отталкиваясь от этого начинаем либо бежать к доктору (накладывать швы, если это глубокое повреждение, может быть гипс, лангету и так далее). А в ряде случаев, иногда для некоторых пациентов достаточно «приложить подорожника».

Важно! Всегда включается внутреннее отношение пациента к своему здоровью, к своему состоянию, то есть происходит психологическая обработка болевой информации.

Хроническая боль

И здесь, продолжая тему болевого синдрома, важно понимать, что в определении заложено ключевое понятие, что хроническая боль — это не просто некое чувство, которое испытывает человек, это именно сложное патогенетическое состояние, разлад в системе восприятия, обработки и хранения информации о боли.

Это нейрональная дисфункция, проблема именно в архитектонике работы центральной периферической нервной системы, и, относясь к пациенту, нужно четко понимать это правило: пациенту, несмотря на все его жалобы, возможную неэффективность терапии, действительно трудно.

И, продолжая тему восприятия боли и отношения к боли, следует вспомнить очень важное правило, поскольку врач лечит, на самом деле, не болезнь, а пациента. И важно понимать, а кто же перед врачом, даже здесь можно определять концепцию психотипов личности, ведь кто-то из пациентов, несмотря на изменения в соматическом статусе, тяжелого характера, не идет к врачу, потому что страшно, затягивает до последнего, и уже только скорая помощь его может привезти, потому что он без сознания.

А кто-то с минимальной проблемой приходит сразу, спешит на помощь и подход здесь для врача будет абсолютно другой.

Когда мы говорим про хроническую скелетно-мышечную боль, важно убедить пациента в абсолютной доброкачественности этого заболевания.

Пациенты с болью в спине - больные «на голову» - подтверждается эта дисфункция в организации коры, в обработке импульсов, в гиперфункции, иногда в торможении.

Важно! Боль — это сложное патогенетическое состояние, а хроническая боль действительно находится в голове и очень важно при этом четко определять тактику и стратегию ведения пациентов.

В практике перед каждым врачом, учитывая ограниченность времени на приеме, стоит сложная задача — быстрая диагностика.

Говоря про скелетно-мышечную боль, все знают, что специфических изменений нет, это скелетно-мышечная боль, на лучевой диагностике скорее всего ничего не найдется.

Тогда остается что? Только клиническая интерпретация и клиническое интервью.

Что помогает врачу?

Рандомизированные шкалы

Например, цифровая рейтинговая шкала, когда врач спрашивает насколько сильно болит от 0 до 10?

Важно понимать, насколько боль поменяла состояние пациента, насколько она его инвалидизировала. При доброкачественном состоянии без выраженных повреждений в структурах опорно-двигательного аппарата, изменения образа жизни иногда могут быть драматические.

Это связано с коморбидностью при болевых синдромах — тревога и депрессия, то есть то, что очень часто «недодиагностируют», то, о чем очень часто стесняются говорить с пациентами. Тема с корнем «псих» стигматизирована в российском здравоохранении, хотя все больше и больше внедряются эти знания, потому что это позволяет эффективно лечить пациентов.

Цифровизация

В недалеком будущем искусственный интеллект позволит врачам более эффективно диагностировать пациента. Конечно, 15 минут мало для того, чтобы провести интервьюирование по разным шкалам, опросникам и так далее.

Что здесь помогает? Такие цифровые помощники, как, например, на рисунке ниже - одна из цифровых технологий, позволяющая, по крайней мере, задавать вопросы пациентам при помощи телеграм-каналов, например, телеграм-ботов.

И дальше технология сама эту информацию может обрабатывать и в перспективе при помощи нейросетей и обучения определенным алгоритмам давать рекомендации.

Доказано, что, чем больше внимания уделяет врач пациенту, чаще с ним контактирует, тем лучше приверженность терапии и на самом деле улучшается прогноз по течению заболевания, снижается инвалидизация соответственно, и сам доктор получает больше удовольствия от своего лечения, от того, что он может чем-то помочь своему пациенту и получает профессиональное удовлетворение.

Соматосенсорная система

Надо помнить, что любая хроническая боль — это сложная патогенетическая задача.

Выше представлена соматосенсорная система с механизмами восприятия болевого импульса и механизмами антиноцептивной системы, то есть торможения этих болевых импульсов. Важно понимать, как просканировать нашу нервную систему, ведь очень трудно определить визуализацию чувства боли, активность этой антиноцептивной системы, где есть сенситизация.

И в этот момент вновь обращаются не столько к лучевой диагностике, а сколько к клиническому мышлению. Ведь это позволяет врачу, в том числе и пациенту, донести верную информацию, что и по какой причине у него пошло не так.

Более подробно о лучевой диагностике, персонализированном подходе в диагностике и лечении воспалительной боли в спине смотрите в видеолекции эксперта.