Постинсультная эпилепсия

Расшифровка, описание:

Эпилепсия и постинсультная эпилепсия: актуальность заболеваний

Об актуальности эпилепсии, этиологии этого заболевания, классификации и постинсультной эпилепсии рассказала д.м.н., профессор, руководитель 2-го неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Актуальность заболевания

Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, уступающим по распространенности лишь инсульту.

Это не только большая медицинская, но и социально значимая проблема.

По данным Международной противоэпилептической лиги, в мире от 50 до 65 миллионов человек страдают этим заболеванием, включая взрослых и детей различного возраста.

В последние годы для выражения глобального времени болезни используется показатель преждевременно утраченных лет полноценной жизни, который в мировом масштабе для эпилепсии составляет 13 миллионов лет, что соответствует 0,5% глобального времени болезни.

Эпилепсия оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов и на когнитивное здоровье.

Это способствовало выделению эпилепсии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины, созданию в различных странах мира ассоциаций больных эпилепсий и выходу проблемы эпилепсии на государственный уровень и созданию специальных национальных программ.

Интегрирующим результатом должно стать значительное улучшение качества жизни больных эпилепсии.

Учитывая чрезвычайно высокую распространённость эпилепсии, а также медико-социальную значимость проблемы, носящей междисциплинарный характер, в 2020 году на 73-й сессии Всемирной организации здравоохранения рассматривались мероприятия, направленные на снижение бремени эпилепсии.

Было принято решение о том, что это заболевание должно стать глобальным приоритетом в мировом здравоохранении.

Что такое эпилепсия?

Эпилепсия — это болезнь головного мозга, характеризующаяся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также с нейробиологическими, когнитивными, нейропсихологическими и социальными последствиями.

Критерии диагностики эпилепсии:

• Не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 часов
• Один неспровоцированный эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующие суммарному риску рецидива, составляющему 60% и более после двух неспровоцированных эпилептических приступов в течение последующих 10 лет.
• Диагноз эпилептического синдрома.

Важно! На сегодняшний день эпилепсия - это болезнь нейронных сетей, в том числе и значительно удаленных от эпилептогенного очага, то есть это не симптом локального повреждения головного мозга.

К возникновению приступов приводит именно патологическая активация нейронных связей внутри такой нейронной сети.

Приступ может начаться как в нейронной сети неокортекса, так и, соответственно, в талямо-корковой и лимбической нейронной сети.

Эпилептогенез

Эпилептогенез представляет собой значимую проблему, которая изучается в настоящее время.

Согласно концепции корковых полей и областей, выделяют следующие основные участки или звенья эпилептогенной сети:

• Симптоматогенная область, в которой определяются миологи у приступа,
• Ирритативная область, с которой связана генерация эпилептиформной активности в межприступный период,
• Область начала приступа,
• Область структурных изменений, которая визуализируется с помощью методов нейровизуализации,
• Область функциональных нарушений, с которой связывают как неврологические, так и нейропсихологические нарушения в межприступном периоде.

Для хирургии является чрезвычайно важным выделение эпилептогенной области, ее границ, локализации, а также учет функционально значимых зон, к которым относятся первичная моторная кора, первичная сенсорная кора, зрительная кора и области брака и верника.

Диагностика эпилепсии

Классификация эпилепсии на сегодняшний день - это алгоритм диагностики эпилепсии, который предусматривает верификацию типа приступа, эпилепсии, эпилептических синдромов, этиологию и коморбидность, то есть сопутствующие заболевания.

На сегодняшний день в современной классификации все формы эпилепсии подразделяются по идеологии на шесть категорий, к которым относятся этиологии формы:

• структурные,
• генетические,
• инфекционные,
• метаболические,
• иммунные
• неизвестные.

Наиболее значимой гетерогенной группой являются структурные эпилепсии, которые связаны с структурной патологией головного мозга.

К структурным относятся эпилепсии, развивающиеся после черепно-мозговой травмы, инсульта, нейроинфекции, на фоне опухоли, сосудистой мальформации.

Безусловно, сюда относятся и дегенеративные, и демиелинизирующие заболевания.

На сегодняшний день большая проблема — диагностика фармакорезистентных форм височной эпилепсии и вызванных склерозом гиппокампы, при которых эффективно нейрохирургическое вмешательство.

Стоит отметить, что вызывающие эпилепсию структурные изменения могут быть как приобретенными, так и генетически обусловленными.

Огромной проблемой является постинсультная эпилепсия, и, на сегодняшний день врачи занимаются также и постиктальными очаговыми изменениями, которые визуализируются после эпилептических приступов, и наиболее часто выявляются с помощью диффузионно-взвешенных изображений.

Очаги представляют собой следствие собственного развития цитотоксического отека и, как правило, исчезают на второй неделе после фокального эпилептического приступа.

Эпилепсия после инсульта

Церебровоскулярные заболевания являются причиной 25% случаев структурной эпилепсии у пациентов возраста старше 60 лет.

У лиц молодого возраста причиной эпилепсии в 10% случаев является инсульт.

Острые эпилептические приступы наблюдаются у 1,4% пациентов с ишемическим инсультом, у 16% с внутримозговыми кровоизлияниями, и риск развития неспровоцированных эпилептических приступов в течение первого года после ишемического инсульта составляет 3,6%, а в течение последующих 10 лет- 12 %.

Для пациентов пожилого и старческого возрастов характерна гиподиагностика постинсультной эпилепсии, которая связана со стертой клинической картиной, с тяжестью состояния пациентов и это очень часто приводит к несвоевременному назначению противоэпилептической терапии.

На сегодняшний день клиническая и прогностическая значимость ранних и поздних эпилептических приступов является различной.

Не все эпилептические приступы свидетельствуют о наличии эпилепсии, и не все приступы, возникающие после инсульта, требуют назначения противосудорожной терапии.

Сам временной фактор определяет во многом структурные изменения в ткани мозга и обратимость функциональных неврологических нарушений.

Классификация

Приступы делятся на ранние и на поздние.

Ранние приступы возникают в течение первых семи дней после инсульта, в их основе лежит:

• нарушение гематоэнцефалического барьера,
• активация глютаматного каскада,
• перевозбуждение NMDA-рецепторов,
• деполяризация нейронов и глии,
• снижение порога судорожно-готовности,
• формирование локально повышенной электрической возбудимости нейронов.

При геморрагическом инсульте ранние приступы прежде всего связаны с накоплением железа, продуктов распада гемоглобина и с нарастающим отеком мозга.

Важно! Ранние приступы — это предиктор, фактор риска развития постинсультной эпилепсии.

Поздние приступы возникают через семь и более суток после инсульта.

В их основе:

• гибель нейронов,
• деафферентация коры,
• глиоз,
• хроническое воспаление,
• ангиогенез,
• нейродегенерация,
• коллатеральный синаптический спрутинг,
• изменение синаптической пластичности,
• формирование эпилептогенной сети,
• формирование эпилептогенного очага и в последующем развитие эпилепсии.

Поздние эпилептические приступы являются критерием диагностики постинсультной эпилепсии.

Риск развития повторных неспровоцированных приступов после острого симптоматического приступа составляет около 30%, и поэтому ранние приступы не считаются и не являются эпилепсией.

При этом один поздний эпилептический приступ после инсульта увеличивает риск развития повторных неспровоцированных приступов на 60% и является критерием диагностики постинсультной эпилепсии.

Более подробно о постинсультной эпилепсии: факторах риска и лечении заболевания смотрите в видеолекции спикера.