Клиническое значение результатов гормональных исследований в современной эндокринологии

Расшифровка, описание:

Об особенностях, сложностях и крайней неоднозначности лабораторной диагностики в эндокринологии рассказал Фадеев Валентин Викторович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Изменения в лабораторной диагностике

Лабораторная диагностика в современном мире – это база для принятия каких-либо решений.

Проблема в том, что клиническая лабораторная диагностика не преподается и ей уделяют мало внимания. А мир изменился: благодаря тому, что существенная часть исследований приобрела коммерческое значение, они производятся бесконтрольно.

На сегодняшний день большая часть любых лабораторных биохимических (в широком смысле) исследований, например, гормональных, которая отклоняется от референса, не имеет никакого клинического значения. То есть это анализы, которые сделаны в лучшем случае зря, а в худшем случае- они ведут совершенно в другую сторону от диагноза и порой сводят с ума пациента.

В крови врачи умеют определять только то, что знают и для чего есть наборы.

А в отношении того, чего наборов нет, и мы вообще не знаем о существовании каких-то молекул, мы их определять не умеем. То есть сначала надо узнать некое вещество, а потом только оно войдет в клиническую практику.

Перспективы лаборатории клиники MAYO – до 3800 молекул.

Упускается из виду само понимание того, что есть определение концентрации чего-то в крови. Кровь — это только 5% нашего веса. Мы всё определяем в крови, но помимо нее у человека внутри еще есть: вода, жидкости, мышцы.

В давние времена гормоны, например, андрогенную активность сыворотки, определяли следующим образом: ее добавляли в какую-то биологическую систему, например, простаты крысы и менялась столбчатость этого эпителия простаты. Здесь виден глазом явный биологический феномен – изменение клеток.

Иммунометрические тесты

Самая большая революция в эндокринологии случилась благодаря Розалин Ялоу, которая жила в Великобритании и получила Нобелевскую премию за открытие иммунометрических тестов.

Гениальная совершенно идея: антитела, которые у нас призваны для того, чтобы специфически уничтожать чужеродные белки, в первую очередь, крупные молекулы, очень специфично отличают один белок от другого.

Люди подумали почему бы благодаря этому не научиться определять вещества в различных биологических жидкостях от слюны до мочи.

Белковые гормоны мы умеем определять такой концентрации, которая практически нереально низка, как одна чайная ложка вылитая в бассейн.

Автоматический анализатор

В 90х годах 20 века появились автоматические анализаторы, в которые погружали пробирки и получали бланк с результатами.

Эти результаты для существенной части врачей приобрели своеобразное религиозное значение, потому что воспринимаются, как истина, не подвергающаяся никакому сомнению.

Проблемы диагностики

Классический пример проблемности этих методов — это стероиды, которые очень любят определять: витамины D, гормоны типа тестостерона.

Здесь на рисунке кортизол и кортизон —два практически идентичных вещества по структуре, которые отличаются одной гидроксигруппой. Но биологически они абсолютно разные. Кортизон инертен, он не оказывает никакого эффекта, а кортизол — это мощнейший ключевой гормон, важнейший гормон коры надпочечников.

Важно! Отличить эти молекулы при помощи антител практически невозможно.

Поэтому при определении тестостерона или какого-то другого гормона, нужно понимать, что на самом деле это смесь. Потому что антитело даёт перекрёстные реакции.

Антитело — это очень большая молекула с достаточно большой молекулярной массой. А гормоны, например, тироксин, очень сложно отличить, тем более, когда есть ещё реверсивные варианты, например, Т3, который постоянно неправильно показывают.

Клинический пример

В одних и тех же сыворотках разными методами определяли тестостерон.

Это ответы разных методов и количество мужчин, у которых диагностирован андрогенный дефицит.

Перспективы лабораторной диагностики

В настоящее время идет разработка не иммунных методов, то есть физических методов: например, масс-спектрометрия, когда достаточно демонстрируется некий спектр гормонов и нет никаких перекрестных реакций.

Белковые гормоны проще определяются: пролактин или АКТГ. Но здесь тоже есть множество феноменов, которые мешают.

Пролактин любит образовывать димеры.

Димер биологически неактивен. Внизу рисунка представлен big-big пролактин. Это две слипшиеся молекулы. При помощи антитела они определяются как молекулы, потому что она прилипнет к этому антителу в пробирке, но сама по себе эта структура монструозная, она не обладает биологической активностью, потому что меняет конформацию и плавает вместе с другими пролактинами.

Референсы

Биологические методы, которые остались только в эксперименте, ушли и их невозможно использовать.

Когда мы биологическим методом определяем наличие чего-либо в сыворотке, то получаем биологический ответ этих клеток. А если определять в виде концентрации? Концентрация вещества в сыворотке свидетельствует ли о биологическом эффекте? Как это оценить?

Можно ли вообще по концентрации сказать, болен человек или здоров? Ее тогда надо с чем-то сравнить и тут начинается «игра в референсный интервал». Надо выяснить какая эта концентрация у совершенно здоровых людей.

Эксперт все время спрашивает у слушателей: «кто эти люди в референс-интервале»? И ему отвечают, что это люди с улицы. А в кабинетах врачей – больные люди.

Модель 20 века

В конце 20 века на прием к врачу приходили люди с жалобами на физические страдания. То есть они отличались от людей, которые ходят по улице.

Когда пациент с жалобами находился на приеме у врача, то врач оценивал его симптомы, чтобы понять какой болезни они соответствуют. Этот человек с высокой предтестовой вероятностью, он уже болен и нужно решить вопрос «Чем он болен?».

Модель 21 века

Сегодня в лабораторию приходят люди с улицы, от которых берется референс, а потом они приходят к врачу, не имея физического страдания, но имея выполненные анализы и различные тесты. В итоге так называемая предтестовая вероятность оказывается очень низкой, и фактически люди, которые в кабинете у врача ничем не отличаются от той популяции, на которой отрабатывался референсный интервал.

В результате образуются серые зоны, то есть появляется очень широкая зона того или иного биохимического параметра, когда нельзя сказать здоров человек или болен.

Пример с ТТГ

ТТГ можно определять до третьего знака после запятой.

Важно! Все показатели из интервала, закрашенного на рисунке выше серым, не дают конкретики болен человек или здоров.

Если больше 10 - это гипотиреоз, если меньше 0.1 —тиреотоксикоз, избыток гормонов щитовидной железы в крови. А показатели посередине может иметь и здоровый человек, но в определённом физиологическом состоянии: беременный, маленький ребёнок.

Более подробно о сложностях лабораторной диагностике и примерах смотрите в видеолекции эксперта.