ИБС: современные подходы к антиагрегантной терапии и их применение

Расшифровка, описание:

Об ишемической болезни сердца, современных подходах к антиагрегантной терапии рассказал Родионов Антон Владимирович, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Особенности ИБС

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день — это крайне гетерогенное состояние.

Рисунок ниже дает представление о рабочей классификации ишемической болезни сердца. Это то, как подходят к таким пациентам в условиях реальной клинической практики.

Классификация ИБС

Не существует понятий «атеросклеротический кардиосклероз», «ИБС: аритмический вариант».

Большинство больных с ИБС на сегодняшний день — это пациенты либо реваскулиризированные, либо пациенты, которые перенесли инфаркт миокарда. Меньше пациентов с настоящей геберденовской стабильной стенокардией.

Как это ни странно, пациентов с настоящей стенокардией становится все меньше. Это объясняется успехами кардиоваскулярной профилактики. Тем не менее больных с хроническими коронарными синдромами довольно много.

Механизмы развития

Многие годы ИБС представлялась как исключительно болезнь атеросклероза коронарных артерий.

На сегодняшний день, с позиции европейских экспертов 2024 года, структурная эпикардиальная ИБС — это одна часть из множества паттернов возникновения ишемии.

Нам проще об этом говорить, потому что это понятнее, проще найти, визуализируется, в отличие от стенокардии, от ИБС, связанной с микроваскулярным поражением, которую зачастую вынуждены додумывать, поскольку не всегда есть современные методы диагностики этого состояния: тесты с ацетилхолином, интерваскулярный ультразвук, фракционный резерв кровотока и т.д.

Несмотря на то, что представления меняются, зачастую все равно воспринимают ИБС как атеросклероз эпикардиальных артерий.

Диагностика ИБС

Многие годы в качестве основного метода диагностики использовали стандартные нагрузочные пробы с ЭКГ, так называемый «тредмил-тест».

Сейчас, с позиции современных рекомендаций, тредмил-тест «уходит на скамейку запасных», ввиду его низкой чувствительности и низкой специфичности.

Классический нагрузочный тест с ЭКГ в основном остаётся методом для оценки теста на толерантность при уже установленном диагнозе, либо, когда ничего другого нет. Он должен уступить свои позиции нагрузочным пробам с визуализацией, то есть стресс-эхокардиографией или, что лучше, стресс-сцинтиграфией.

Диагностика ИБС занимает какое-то время, особенно если эта система российская, децентрализованная, когда между первичным посещением врача и проведением высокотехнологичных исследований, коронарографии, проходит какое-то большое время.

Лечение

Нужно ли уже в этот момент при подозрении на ишемическую болезнь сердца на этапе предварительного диагноза назначать антиагреганты?

Российские эксперты по консенсусу под руководством Юрия Александровича Карпова говорят, что нужно это сделать, потому что вреда большого от ацетилсалициловой кислоты в данном случае нет. Если есть обоснованные подозрения на ИБС, то уже с этого момента желательно дать пациенту ацетилсалициловую кислоту.

Назначение антиагрегантов остаётся методом лечения фактически первой линии для улучшения прогноза. Лечение ИБС может быть направлено на улучшение качества жизни – это:

• антиангинальная терапия,
• бета-блокаторы,
• антагонисты кальция,
• пролонгированные нитраты,

И может быть направлено на улучшение прогноза.

Здесь антитромботики наряду с липидснижающими препаратами стоят в главе угла.

Лечение ХКС

Хронический коронарный синдром. Это либо пациент со стабильной стенокардией, которому не проводили реваскуляризацию, либо реваскулирязированный пациент плановый, либо пациент, перенесший инфаркт миокарда и чаще всего реваскуляризированный.

Здесь есть два варианта.

Первый вариант и основной – препараты ацетилсалициловой кислоты, которые назначаются пожизненно. Европейские рекомендации 2024 года говорят, что можно в качестве альтернативы использовать клопидогрел.

В российских рекомендациях всё-таки ацетилсалициловая кислота остаётся препаратом первой линии, а клопидогрел рассматривается лишь как препарат при истинной непереносимости ацетилсалициловой кислоты.

Истинная непереносимость ацетилсалициловой кислоты это - как правило, нечастая, но очень тяжёлая ситуация, когда аспириновая астма сочетается с аллергическим риносинуситом и непереносимостью аспирина, то, что сейчас называют НПВП-индуцируемое респираторное заболевание.

Это ситуация, когда, безусловно, нужно использовать в качестве первого препарата клопидогрел.

Следующая схема — хронический коронарный синдром пациентов, которым выполнено чрескожное коронарное вмешательство, то есть плановая реваскуляризация.

По умолчанию - двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом в течение 6 месяцев, дальше - продолжение монотерапии. В отдельных случаях терапия может быть пролонгированной, если у пациента есть высокий риск ишемии:

• многососудистое стентирование,
• бифуркационное рестентирование,
• реваскулиризация у пациента с сахарным диабетом,
• реваскуляризация у пациента, продолжающего курить.

Здесь можно обсуждать через 6 месяцев пролонгацию двойной антитромбоцитарной терапии. Возможны схемы с клопидогрелом, тикагрелором, прасугрелом, ривароксабаном.

В ситуации высокого риска кровотечения двойная терапия может быть сокращена до трёх месяцев и даже до одного месяца.

Важно! Шесть месяцев — это не догма, это некий ориентир, можно либо сокращать, либо удлинять эту терапию.

Двойная антитромбоцитарная терапия — это сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом.

Терапия с ривароксабаном - двойная антитромботическая, поскольку она включает в себя один антитромбоцитарный препарат и один антикоагулянт.

Важно! Здесь речь идёт о низкой дозе ривароксабана, ее аналогов не существует ни для одного из прямых пероральных антикоагулянтов. Эта дозировка исключительно для Ривораксабана, которая была создана по результатам исследований АТЛАС и КОМПАС.

Публикация 2017 года группа ривароксабан + аспирин выигрывает с точки зрения ишемических событий, причем в большей степени по частоте инсульта, то есть лучше всего она выигрывает с позицией профилактики инсульта.

Но за двойную антитромботическую терапию приходится расплачиваться более высоким риском кровотечения. Когда мы кладём на две чаши весов эффективность и безопасность, то всё-таки эффективность - соотношение пользы-риск - перевешивает.

Таким образом не стоит забывать о существовании этой схемы, которая рекомендована, и входит в наши клинические рекомендации для пациентов со стабильной ИБС, невысоким риском кровотечений, но при этом высоким риском ишемических осложнений.

Каким пациентам пролонгировать двойную антитромбоцитарную терапию?

Пациентам с высоким тромботическим риском. Для объективизации рисков можно использовать шкалу DATT, которая появилась еще в рекомендациях 2017 года.

Прежде всего здесь речь идет о пациентах после инфаркта миокарда.

• Повторные события,
• сахарный диабет,
• множественное стентирование,
• сердечная недостаточность.

Если пациент набирает 2 балла и больше, мы обсуждаем продолжение антитромбоцитарной терапии до 3 лет.

Более подробно о лечении пациентов с ИБС, острым коронарным синдромом смотрите в видеолекции эксперта.