Генетические кардиомиопатии: как не пропустить диагноз?

Расшифровка, описание:

Рассмотрим виды кардиомиопатий, их особенности, патогенез. О том как пропустить генетические кардиомиопатии рассказала Лутохина Юлия Александровна, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии №1, специалист по научно-методической работе Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Понятия

Под кардиомиопатиями в современной кардиологии понимают болезни миокарда генетической, а иногда неизвестной природы, которые проявляются либо неадекватной гипертрофией, либо дилатацией камер сердца с развитием механической и электрической дисфункции миокарда.

Кардиомиопатии могут быть:

• изолированными
• в рамках системных заболеваний.

Классификация

Классификация кардиомиопатии 2008 года.

Эта классификация подразумевает разделение кардиомиопатии по фенотипам.

• гипертрофическая,
• дилатационная,
• рестриктивная кардиомиопатия,
• аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
• не классифицируемые кардиомиопатии - на протяжении многих лет сюда включались те болезни миокарда, которые не похожи на классические фенотипы, например, некомпактный миокард левого желудочка.

Далее, в зависимости от проявлений в семье, эти кардиомиопатии подразделялись на семейные генетические и несемейные негенетические формы.

Классификация 2023 года

Но в 2023 году вышли единственные на сегодняшний день клинические рекомендации по диагностике и лечению кардиомиопатии.

В ней сохранились формы гипертрофической, дилатационной, аритмогенной и рестриктивной кардиомиопатий, но появляется еще одна форма - неДКМП. Здесь отсутствует дилатация левого желудочка.

В этих рекомендациях появилось указание на смешанный фенотип при кардиомиопатиях, кроме того возможен переход одного фенотипа в другой. Так, например, все типы кардиомиопатии могут со временем перейти в дилатационную фазу, и на этом этапе уже очень сложно понять, что было первичным.

Если говорить про новую недилатационную кардиомиопатию, то видно, что со временем она может превратиться в любой из фенотипов, кроме гипертрофического.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Этот вид подразумевает гипертрофию миокарда от 15 миллиметров по данным эхо-кардиографии. Уже в определении заложено, что важно, чтобы отсутствовали другие очевидные причины, которые могут привести к выраженной гипертрофии миокарда, в частности, артериальная гипертензия и аортальные пороки.

На этапе определения ГКМП виден первый подводный камень, который может помешать своевременной диагностике этой кардиомиопатии. Если с аортальными пороками, как правило, все понятно, то вот артериальная гипертензия нередко вводит в докторов заблуждение.

И если у пациента присутствует гипертрофия миокарда 1,5−1,6, и в то же время имеется умеренная артериальная гипертензия, причем пациент получает адекватную антигипертензивную терапию, совсем не факт, что у этого пациента должна развиться такая гипертрофия миокарда.

Далеко не каждая гипертония дает утолщение миокарда от 15 и более миллиметров. ГКМП — это очень частая кардиомиопатия - она встречается от 1 до 500, до 1 на 200 человек, в зависимости от той популяции, в которой оценивалась ее частота.

В то же время мы понимаем, что артериальная гипертензия встречается очень часто, поэтому нельзя запретить пациентам одномоментно иметь и гипертрофическую кардиомиопатию, которая генетически обусловлена, и артериальную гипертензию.

Поэтому здесь нельзя пропускать ГКМП уже на этапе первичного осмотра пациента и интерпретации данных о кардиографии.

На рисунке выше представлено схематичное изображение гипертрофии равного миокарда и эхо-кардиографическая картина, перевернутая вверх ногами, чтобы она полностью соответствовала схеме. Здесь видна значительная гипертрофия миокарда, практически до 2,5 см.

Формы ГКМП

Гипертрофия миокарда при ГКМП бывает различной, возможно симметричной или апикальной формы.

И, если симметричная гипертрофия миокарда может иметь различную природу, здесь требуется дифференциальная диагностика, то, когда видны асимметричные формы гипертрофии или апикальный тип, то, скорее всего, в первую очередь нужно подумать о ГКМП, а не о других болезнях миокарда.

Еще одна подсказка — это наличие обструкции выносящего тракта. Бывают как обструктивные, так и необструктивные формы ГКМП. Если на Эхо-КГ видна обструкция, то это один из больших критериев, который должен заставить подумать в первую очередь о гипертрофической кардиомиопатии.

Этиология ГКМП

В большинстве случаев она обусловлена мутациями в саркомерных генах, которые кодируют тяжелую цепь миозина, миозин-связывающий белок или сердечные тропонины.

Если провести ДНК-диагностику с оценкой лишь этих трех генов, то с большой долей вероятности можно найти патогенную мутацию.

Сейчас это можно сделать во многих коммерческих лабораториях и это достаточно дешево.

Если вы выявили у пациента патогенную мутацию, то следует знать, что это наследуется по аутосомно-доминантному типу, и таким образом появляются возможности для каскадного семейного скрининга.

Мутации в саркомерных генах приводят к нарушению обмена кальция в миокарде, за счет чего увеличивается сокращение миокарда в систолу и нарушается расслабление в диастолу, в результате чего и формируется выраженная гипертрофия миокарда, в том числе и на генетероскопическом уровне.

Клиническая картина

Клиническая картина ГКМП очень вариабельна.

Бывают пациенты с абсолютно бессимптомным течением, и даже в довольно позднем возрасте ГКМП становится случайной находкой.

Бывают пациенты, у которых отмечается быстро прогрессирующая сердечная недостаточность. У такого больного нужно обращать серьезное внимание на нарушения ритма, в т.ч. желудочковые нарушения ритма, которые развиваются за счет выраженной гипертрофии миокарда, что неизбежно ведет к фиброзу за счет относительной недостаточности коронарного кровоснабжения.

Нарушается электрическая неоднородность миокарда и создается субстрат для желудочковых аритмии, вплоть до развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. На этом этапе очень важно оценивать пациентов с ГКМП по калькулятору, который определяет вероятность внезапной сердечной смерти – он доступен по QR-коду на рисунке.

Для того, чтобы верифицировать наличие ГКМП используют визуализирующие методы исследования: золотой стандарт — это по-прежнему эхокардиография.

Подробнее о визуализирующих методах диагностики, об амилоидозе как фенокопии ГКМП, а также о других видах кардиомиопатии смотрите в видеолекции эксперта.