Противовоспалительная терапия в лечении атеросклероза

Расшифровка, описание:

О том, как пришли к необходимости проведения противовоспалительной терапии в сфере кардиологии, какие исследования были проведены для доказательства ее эффективности, рассказал к.м.н, врач кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского.

Противовоспалительная терапия в кардиологии — это та сфера, которая в ближайшее время должна «выстрелить»: терапия некоронарогенных заболеваний миокарда и терапия в лечении атеросклероза.

Как поменялось лечение атеросклероза

В конце прошлого века была эпоха вазодилатации: нитраты, антагонисты кальция. Появились бета-блокаторы, это была ревоскулиризация и, по большому счету, это вазодилатация. Тогда пытались стентировать, дилатировать любой стеноз. Практиковалось увлечение «улучшайзерами».

Как относятся к лечению атеросклеротических заболеваний сейчас?

Это многокомпонентная, высокодозовая, агрессивная гиполепидемическая терапия. Антитромботики, и, в ближайшей перспективе, противовоспалительные препараты. Потому что атеросклероз — это не просто проблема холестерина, гиперхолестериномии.

У идеального человека, который живет по учебнику нормальной анатомии и нормальной физиологии, атеросклероз не должен развиваться, потому что у него нет эндотелиальной дисфункции. Дисфункция эндотелия возникает на базе воспаления.

Использование современного арсенала препаратов антиатеросклеротических позволяет большинству пациентов уже сейчас стабилизировать атеросклероз в той стадии, в которой он был обнаружен.

И с этим связано изменение отношения к ведению пациентов.

Чем отличается хороший врач от обычного врача?

Обычный врач — это человек, который берет все биомаркеры, до которых он может дотянуться, начиная от давления, частоты сердечных сокращений, заканчивая палитрой биохимического анализа крови, и начинает исправлять каждый маркер.

От борьбы с биомаркерами стоит перейти к борьбе за прогноз: от цифры к прогнозу, от лечения анализа, маркера к твердым конечным точкам.

Только под воздействием известных патогенетических факторов, которые врачи называют факторами риска, развивается эндотелиальная дисфункция, и начинается «каскад воспаления», на конце которого находится целая плеяда интерлекинов, факторы некрозов опухолей, и т.д.

То есть то, что ещё в недавнем прошлом было теорией, но то, на что сейчас врачи учатся - воздействовать путём либо каких-то высокотехнологичных биологических препаратов, либо не очень селективных и неспецифических противовоспалительных препаратов.

К сожалению, оценить степень воспаления на практике можно с трудом. Возможно посмотреть ЦРБ, высокочувствительные ЦРБ.

И, честно говоря, на этом возможности в реальной клинической практике и заканчиваются.

Важно! Если мы не можем заглянуть внутрь - это не значит, что этой проблемы нет.

Исследования применения противовоспалительных препаратов в кардиологии

Раз воспаление играет роль в генезе атеросклероза, значит, должны как-то работать противовоспалительные препараты.

До середины 2010-х годов, неоднократные попытки повлиять противовоспалительными препаратами на атеросклероз были и заканчивались неуспешно.

Чем пробовали лечить?

• НПВП,

• Антибиотики, особенно макролиды в антибиотике, которые, имеют не только антибактериальный эффект, но и плеотропный противовоспалительный.
• Циклоспорин,
• Метатриксат.

Ничего не получалось.

CANTOS

Однако в 2017 году внезапно выстрелило исследование CANTOS, исследование по Канакинумабу.

Канакинумаб- препарат, который был создан в том числе для лечения подагры, препарат крайне дорогой.

Поэтому, конечно, всерьез для системного, постоянного лечения атеросклероза Канакинумаб в ближайшее время, пока, может быть, качественно не поменяется технология создания моноклональных антител, никто рассматривать не будет.

Но вот второй успех, а на самом деле, основной был связан со старым добрым препаратом под названием Колхицин.

COLCOT

В 2019 году на Европейском конгрессе кардиологов, авторы представляют исследование COLCOT: эффективность и безопасность низкой дозы колхицина после инфаркта миокарда.

Абсолютно репрезентативная выборка, огромные исследования, почти 5 тысяч человек, идеально леченные больные: на двойной антиагрегантной терапии, 99% получают статины, бета-блокаторы.

Важно! Добавление 0,5 мг колхицина существенно улучшает прогноз по твёрдым конечным точкам при довольно приемлемой безопасности и переносимости

Колхицин используют для лечения перикардитов, подагры, и врачи помнят про тошноту и диспепсию.

И, естественно, как любой препарат, влияющий на воспаление в иммунном аспекте, может вызывать риск инфекционных осложнений.

В таблице виден совершенно малозначимый прирост числа диспептических явлений и недостоверное повышение количества пневмоний.

Исследование 2024 года, субанализ исследований COLCOT у пациентов с сахарным диабетом, где было показано совершенно ожидаемое: Колхицин лучше работает у пациентов с сахарным диабетом.

Потому что пациенты с диабетом —самая уязвимая и самая высокорисковая публика: сочетание тяжелого атеросклероза в виде осложненного инфаркта миокарда и сахарного диабета — это то, что удержать очень сложно.

Именно у этих пациентов добавление колхицина было наиболее эффективным.

LoDoCo

В 2019 году также исследование LoDoCo: Колхицин у пациентов с ИБС, с хроническими коронарными синдромами

Те же 0,5 мг Колхицина один раз в день. Шесть с половиной тысяч пациентов, почти по три тысячи человек в каждой группе.

Пациенты пролечены и антитромботиками, и гиполепидемической терапией, в том числе двойной, ингибитор АПФ, бета-блокаторы.

По итогу расхождение кривых относительного риска на 31%. Это очень большая цифра.

Совсем свежая работа, которая анализирует четыре больших исследования. Причем, там были и положительные, и отрицательные исследования: COPS — это неудачное исследование, но оно очень маленькое.

Колхицин в среднем снижал риск больших нежелательных сердечно-сосудистых явлений на 32%.

Колхицин и клинреки

В клинических рекомендациях 2023 года по острому коронарному синдрому с уровнем 2B стоит необходимость рассмотреть назначение низкой дозы Колхицина больным после инфаркта миокарда, особенно при недостаточной модификации остальных факторов риска.

Что такое недостаточная модификация остальных факторов риска? Например, при всех угрозах пациент продолжает курить или при лечении сахарного диабета коррекция углеводного обмена достигается плохо, особенно если пациент на инсулине.

Европейские рекомендации по хроническим коронарным синдромам 2024 года.

Пациентам с хроническим коронарным синдромом, с атеросклеротической ЭБС, то есть с эпикардиальным атеросклерозом, рассмотреть возможность назначения колхицина в низких дозах - уровень доказательности 2А, т.е., скорее всего, это нужно сделать.

Фактически меньше 10 лет прошло от демонстрации эффективности подхода к клиническим рекомендациям.

Более подробную информацию о применении противовоспалительной терапии в кардиологии смотрите в видеолекции эксперта.