Гипертонический криз: доказательства против традиций

Расшифровка, описание:

К чему может привести недолеченная артериальная гипертензия, стоит ли в моменте опускать повышенное давление, рассказал к.м.н, врач кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского.

Последствия высокого давления

Когда врачи видят пациента с высоким давлением, то почему-то из всех последствий представляют себе только геморрагический инсульт, который на самом деле возникает, но не так уж часто.

В структуре инсультов геморрагический инсульт — это всего лишь 15% и просто так на ровном месте он не возникает.

Это нередко бывают разрывы аневризм, либо же это сосуд, который уже изможден, истощен длительным существованием нелеченной артериальной гипертензии.

Эксперт довольно часто провоцирует аудиторию, когда задает такой странный вопрос «А должен ли человек вообще повышать артериальное давление?

И до какого значения вообще можно поднять давление у человека системы Homo sapiens?»

Важно! Повышение давления — это непатологическая реакция организма на любой стресс в физиологическом значении этого слова.

Когда лечат артериальную гипертензию, то не борются с подъемом давления в моменте. Нормальная физиология так устроена, что на стресс человек должен отреагировать увеличением кровотока в мышцах для того, чтобы либо дать сдачу, либо убежать от стресса.

Реакция «бей или беги».

В книге Д.Л.Смита и Бо Фернхола приведены данные - до 350 и выше в моменте может повышаться давление у тяжелоатлетов, которые поднимают штангу. Таким образом с повышением давления в моменте бороться не нужно.

В чем задача лечения этого пациента?

Многие сразу посмотрят этот пик, и скажут, что это гипертония кризового течения и надо сделать что-то такое, чтобы не было у пациента криза.

Эксперта же беспокоит то что у пациента в течение всех суток средние значения давления и днём и ночью повышены. Это и является целью лечения пациента с артериальной гипертензией.

Стратегия лечения АГ в 2024 году — это назначить один пролонгированный антигипертензивный препарат для того, чтобы вся эта конструкция уехала вниз. Но пик так или иначе остается.

У нас нет кардиологического инструмента, который позволил бы не допустить повышения артериального давления. Встречный вопрос, который должен задать врач, а почему возникает эта проблема, что такое в системе регуляции артериального давления внезапно его повышает.

Патогенез АГ

Ниже представлена упрощенная схема системы регуляции артериального давления, настолько, насколько мы можем на неё повлиять.

Вот механизм повышения давления. Дальше следующий вопрос, который должен задать врач, а почему, что происходит в этом органе-регуляторе артериального давления, что заставляет его поднять артериальное давление здесь в моменте?

Нет смысла лечить всю систему регуляции, когда страдает, в данном случае, головной мозг.

Изменения в концепции гипертонического криза>

В 2018 году меняется отношение концепции гипертонических кризов. Уходит понятие неосложненный гипертонический криз, и, соответственно, нет смысла в термине осложненный гипертонический криз.

То, что раньше называли осложненным гипертоническим кризом, теперь называется просто гипертонический криз. С 2018 года гипертонический криз в европейских и с 2020 года в российских рекомендациях - это жизнеугрожающее симптомное поражение органов мишени: инсульт, инфаркт, расслоение аорты и т.д.

Всё остальное, что раньше называлось неким неосложненным кризом, называется неконтролируемая или недолеченная артериальная гипертензия.

При настоящих гипертонических кризах темпы снижения артериального давления совершенно разные и зависят прежде всего от того поражения органов мишени, которое развилось.

Например, при расслоении аорты, при отеке лёгких давление действительно нужно снижать быстро. При ишемических осложнениях давление снижать быстро не нужно.

Многие представляют себе развитие инсульта на высоте артериальной гипертензии, именно потому, что видят пациентов, которые приезжают в сосудистые центры с инсультом/ишемическим инсультом и давлением 220.

Но инсульт у них развился не на давлении 220. Он мог быть на любом давлении, на 140, на 160, а вот когда случился ишемический инсульт, организм поднял давление до 220 для того, чтобы попытаться пробиться через стенозированный участок и кровоснабжать ишемическую полутень.

Важно! То есть повышение давления до очень высоких значений у пациента в момент инсульта — это попытка организма сохранить ишемическую полутень.

Препараты для снижения давления

Поэтому ни в коем случае нельзя у пациентов с инсультом экстренно снижать давление, особенно до той поры, пока неизвестно ишемический он или геморрагический.

И препараты используются совершенно другие, нетаблетированные, парантеральные.

Тех препаратов, которые представлены серым шрифтом, в России нет, но это нетаблетированное снижение давления.

Подавляющее большинство пациентов и многие врачи считают, что от повышения давления болит голова: давление повышается, что-то на что-то давит.

На самом деле это либо два разных заболевания, либо головная боль, будучи сама по себе фактором дискомфорта, стрессом для организма, вызывает повышение артериального давления.

Изменение давления и больная голова

Миф о том, что от давления болит голова, появился очень давно: со времен Теодора Джануэя, который, изобрел диагноз «гипертоническая болезнь», в его статье впервые было описано, что больной с повышением давления может жаловаться на головные боли.

Это не голова болит от повышения давления, а давление может вторично повышаться в ответ на любой болевой раздражитель: головную боль, суставную, в спине и на нестероидные противовоспалительные препараты тоже.

На рисунке ниже представлен реальный клинический случай, показывающий, как попытка снизить давление в моменте в конечном итоге приводит к сосудистой катастрофе. Пациентке плохо: она тревожная, измученная, болит голова.

Она пытается принимать нефидепин, ей вводят скорую магнезию, магнезию скорую с драпиридолом, и в конечном итоге давление падает до очень низких значений, и это приводит к развитию транзиторной ишемической атаки.

Симптоматика регрессировала за сутки, если бы она была старше, то был бы инсульт.

Естественно, все боятся высокого артериального давления. Но нельзя забывать о том, что риск избыточного снижения давления, особенно у пожилых пациентов, у пациентов с симптомными брахиоцефальными стенозами, с клинически значимыми брахиоцефальными стенозами - это риск ишемии головного мозга.

Более подробную информацию об актуальных вопросах артериальной гипертензии, гипертоническом кризе смотрите в видеолекции эксперта.