Антибиотикотерапия во время беременности. Обзор действующих клинических рекомендаций

Расшифровка, описание:

О том, как применять антибиотикотерапию инфекции мочевых путей у беременных рассказывает клинический фармаколог.

Клинические рекомендации: понятия, возбудители инфекций

Риск развития инфекции любых локализаций у женщин с гестационным сахарным диабетом значительно выше в целом. В частности, риск развития инфекции мочевыводящих путей выше в 1,3 раза.

Это достаточно высокие риски, поэтому эндокринологам, врачам общей практики и терапевтам нужно обязательно быть готовыми пролечить это состояние у беременной женщины.

Клинические рекомендации — основа для формирования критериев качества оказания медицинской помощи. В 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» есть совершенно четкие определения на основании которых формируются критерии качества.

Если с определением и диагностикой острого цистита, острого пиелонефрита обычно нет никаких вопросов, то с бессимптомной бактериурией, которая является наиболее частой нозологией, инфекцией мочевыводящих путей у беременных, конечно, есть определенные сложности.

Должно быть соблюдено очень много критериев:

• в БАК-анализе должна быть бактериурия в клинически значимом титре и теологических значимых микроорганизмов,
• они должны выделяться при повторном исследовании через 14 дней, не более.

Несмотря на кажущуюся избыточную сложность европейские урологические рекомендации, рекомендации Европейского урологического общества, Американского центра по контролю за инфекционными заболеваниями, предъявляют к бессимптомном бактериурии те же самые требования.

Для того, чтобы точно понимать, что это инфекция, нетранзиторная бактериурия, и не подвергать женщину необоснованным медикаментозным интервенциям.

Когда диагноз выставлен, врачи обязаны назначить антибактериальную терапию.

В идеале антибактериальная терапия должна назначаться по результатам бак посева мочи с известной чувствительностью возбудителя.

Но практика такова, что часто у врачей нет этого самого результата на начало антибактериальной терапии и терапию вынуждены назначать эмпирически.

Врачи должны понимать, какие возбудители наиболее часто вызывают инфекции мочевых путей у беременных, к каким препаратом они чувствительны в этот период времени, потому что существует явление антибиотикорезистентности.

Необходимо учитывать природную резистентность этих возбудителей.

Эпидемиологическое исследование ДАРМИС-2, которое проводилось в Российской Федерации, изучало распространенность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей, в том числе и у беременных.

На настоящий момент основными возбудителями инфекции мочевых путей у беременных являются представители семейства Enterobacterales. Это те самые энтеробактерии, которые нам хорошо известны.

И основной возбудитель — это кишечная палочка - 73%. Это практически три четверти случаев с грамположительными возбудителями.

На настоящий момент точка зрения такова, что грамположительные возбудители не являются инфекцией мочевых путей -это транзиторная бактериурия.

Основной возбудитель инфекций мочевых путей у беременных — представитель семейства энтеробактерии. И по данным ДАРМИС-2 она хорошо чувствительна к цефиксиму, нитрофурантоину и фосфомицину.

Это варианты для стартовой эмпирической терапии. Достаточно низкая чувствительность амоксиклаву и ампициллину.

Важно! Природная резистентность антибиотиков должна учитываться при изучении антибактериальной терапии.

Эти данные врач может взять на ресурсе - совершенно бесплатном АМР-буке в составе огромного количества продуктов, которые сформированы в систему АМР-хаб. Это бесплатный интернет-ресурс, созданный коллегами из неантимикробной химиотерапии.

Кишечная палочка природно резистентна ко всем макролидам или линкозамидам. Это не та ситуация инфекции мочевых путей, когда при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов можно назначить макролиды, эритромицин или клиндомицин.

Препараты для лечения инфекций мочевых путей

Фосфомицина трометамол

Первый в перечне препаратов поскольку практически стопроцентно перекрывает спектр возбудителей инфекции мочевых путей беременных.

Даже при однократном приёме он создаёт высокие концентрации в моче на 24−48 часов, обладает бактерицидным эффектом.

Нужно понимать, что повторный приём препарата не увеличивает его эффективность, но при этом растет число неблагоприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Важно помнить: препарат назначается только для лечения острого цистита и бессимптомной бактериурии.

Препарат не создаёт никакой концентрации ни в каких тканях. Безопасен для применения у беременных поскольку не связывается с белками, сразу же фильтруется в мочу, и там достаточно долго сохраняет свою концентрацию, обладает бактерицидным эффектом.

Нитрофурантоин

Несмотря на то, что препарат используется с 60-х годов прошлого века, до сих пор к нему не сформировалась резистентность возбудителей.

Все клинические рекомендации: и российские, и зарубежные включают его в препараты выбора из-за низкой резистентности возбудителей к нему.

Но применение препарата ограничено из-за огромного количества неблагоприятных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта: женщины очень плохо переносят- появляются тошнота и рвота. Также очень часто развиваются аллергические реакции по типу крапивницы.

Если же побочных действий нет, то препарат обладает бактерицидным или бактериостатическим действием в зависимости от дозы, и для него зарегистрированы режимы длительной супрессивной терапии.

Препарат противопоказан при беременности в соответствии с инструкцией по применению абсолютно любого производителя препарата.

Сейчас никто не будет проводить исследования безопасности препарата при беременности, но можно проанализировать данные, которые накоплены за 60 лет применения в клинической практике.

По мнению американского колледжа акушерства и гинекологии во втором и третьем триместрах назначение их безопасно, а если терапевтические альтернативы отсутствуют, то можно начать и в первом триместре, поскольку нет доказанной связи развития врожденных пороков развития с применением нитрофурантоина.

Цефалоспорины

Бета-лактамные антибиотики, самые широко назначаемые антибиотики у беременных.

Это ингибитор защищённые пенициллины, но они обладают бактерицидным эффектом, прекрасно проникают в органы и ткани, создают дозозависимое распределение в тканях, проникают через плаценту в околоплодные воды, в ткани плода, в грудное молоко, но обладают предсказуемой фармакокинетикой, как все бета-лактамы на антибиотике.

Важно! Никто не проводил никаких испытаний специальных цефалоспоринов у беременных, но накопленный опыт применения их позволяет считать их безопасными.

У цефалоспоринов от первого к четвертому поколению нарастает активность в отношении грамотрицательных возбудителей и ослабевает активность в отношении грамположительных возбудителей, то есть самым активным в отношении представителей семейства энтеробактерий, в частности кишечной палочки все-таки является цефепим, единственный представитель четвертого поколения.

Пероральная цефалоспорина третьего поколения, клинические рекомендации делают акцент на цефексиме, хотя и цефтибутен так же эффективен в этой ситуации. Однако нужно помнить, что цефалоспорины не активны в отношении энтерококков.

Ампицилин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат

Они обладают всеми теми преимуществами бета-лактамных антибиотиков, которые присущи и цефалоспоринам, но чувствительность энтеробактерий к ним невысока — 68% а амоксиклаву и менее 50% ампициллину.

Эти препараты не подходят для стартовой антибактериальной терапии, назначаются только если есть на руках пассив, в котором указано, что препарат чувствителен к амоксицилин клавулонату.

Но только не в том случае, если у есть высокий риск преждевременных родоразрешений в ближайшие две недели, поскольку это, вероятно, увеличивает частоту некротического энтероколита у новорождённых.

Карбапенемы

Используются у беременных с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, продуцентами БЛРС.

Оценка эффективности терапии

Оценка эффективности антибактериальной терапии при инфекции мочевых путей проводится через 48−72 часа.

Если антибиотик назначен в соответствии с БАК-посевом по чувствительности в адекватных дозировках и соответствующим путем ведения, а у женщины нет положительной динамики, вероятно, нужно чуть шире ее расследовать, обследовать, исключить структурные аномалии, провести УЗИ, провести МРТ и посмотреть, нет ли какого-то нарушения уродинамики, которое не даёт антибактериальной терапии быть эффективной.

Важно! Клинические рекомендации настаивают на длительности терапии острого пиелонефрита в 7−10 дней, но всё, конечно, будет зависеть от конкретной клинической ситуации.

В ситуации с бактериурией необходимо взять мочу не ранее, чем через 7 дней после санации. В случае повторной бактериурии санировать повторно, а в случае бактериурии, сохраняющейся после двух курсов санационной терапии, речь пойдёт о длительной супрессивной терапии до 37 недель.

Подробную информацию об антибактериальной терапии при инфекции мочевых путей у беременных смотрите в видеолекции эксперта.