Эозинофильные поражения ЖКТ. Terra incognita
Участники: Валерия Кайбышева
Таймкоды:
- 00:00:04 Введение в эозинофильные поражения ЖКТ
- 00:00:54 Определение и особенности эозинофильных заболеваний
- 00:01:33 Клинические проявления и диагностика
- 00:03:19Патоморфологические примеры и критерии диагностики
- 00:06:16 Номенклатура и классификация эозинофильных поражений
- 00:07:48 Патогенез и лечение эозинофильных поражений
- 00:09:21Клинические проявления и диагностика
- 00:11:42 Диагностика эозинофильных заболеваний
- 00:12:35Эндоскопическая диагностика
- 00:13:12Пример пациента
- 00:14:54Лечение эозинофильных поражений и рекомендации
Эозинофильные заболевания органов ЖКТ – довольно малоизученная тема, подобный диагноз устанавливается крайне редко. Что такое эозинофильные заболевания ЖКТ, в чем их особенность и сложности диагностики? Какова клиническая картина и алгоритм лечения? Об этом рассказала Валерия Олеговна Кайбышева, к.м.н., врач-гастроэнтеролог. Эксперт также разобрала клинический случай.
Что такое эозинофильные заболевания?
Это определение подходит и для эозинофильного эзофагита, гастрита, и колита.
Это группа хронических иммуно-опосредованных заболеваний, которые характеризуются патологической эозинофильной инфильтрацией стенки соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта.
Если не говорить о пищеводе, то эозинофильные поражения могут поражать стенку желудочно-кишечного тракта не только в пределах слизистой оболочки, но и в пределах подслизистого и даже мышечного слоев, и там, где есть серозная оболочка. Описаны случаи эозинофильного асцита, то есть с поражением серозной оболочки. Это достаточно серьезные, с клинической, эндоскопической и хирургической точек зрения, заболевания.
В последние годы появились два очень серьезных крупных консенсусных документа.Важно! Сложность в том, что клинические проявления эозинофильных заболеваний не специфичны и сильно зависят от пораженного отдела и от глубины поражения стенки желудочно-кишечного тракта.
Один из них посвящен номенклатуре, другой посвящен объединенным клиническим рекомендациям у детей с эозинофильными поражениями, потому что они у детей встречаются чаще, чем у взрослых.
На рисунке выше представлены QR-коды, по которым можно перейти и сразу получить доступ к этим документам.
Также в журнале «Доказательная гастроэнтерология» опубликована статья, посвященная собственному клиническому опыту, и всему тому, что на сегодняшний день известно.
Эозинофилы окрашиваются в красный цвет и на патоморфологических картинках видно невооруженным взглядом, в 12-перстной кишке, в собственной пластинке слизистой оболочки, то есть между железами такой эозин фильтрат и в эпителии крипт, в этих самих железах видны красные клеточки — это поражение эозинофильно-12-перстной кишки. В чём сложность?
Если в пищеводе в многослойном плоском эпителии в норме нет эозинофилов вообще, и мы видим там всего лишь 10−15 эозинофилов, то сразу понятно, что это эозинофильный эзофагит.
При такой картине в 12-перстной кишке еще можно долго сомневаться, потому что в норме во всех отделах ниже пищевода — в желудке, в 12-перстной кишке, а особенно когда доходят до толстой кишки, там нормы содержания эозинофилов очень большие, потому что тут всего лишь один слой эпителия отделяет внешнюю среду от внутренней, и там большое количество и в норме иммунокомпетентных клеток, и в том числе и эозинофилов.
На рисунке выше представлена толстая кишка с множественной эозинофильной инфильтрацией в криптах, то есть в эпителии, и в собственной пластинке между криптами видно большое количество эозинофилов.
Выше так же представлена тоже толстая кишка, здесь прям в эпителии крип, прям абсцесс, стрелочкой показано скопление эозинофилов.
Критерии установления диагноза
Представлены нормативы для детей из консенсусного документа.
По взрослым есть только отдельные разрозненные публикации.
Слепая и восходящая ободочная кишка - более 110 эозинофилов. Патоморфолог должен быть нацеленный на результат, чтобы действительно это все посчитать, и врачи могли установить такой диагноз.
Как правильно называть эти состояния нозологии?
Выше представлен документ, который говорит как раз о номенклатуре.
Они часто комбинируются: гастрит, поражение желудка может протекать совместно с поражением пищевода, поражение желудка - с 12-перстной кишкой.
На рисунке выше видно, что эозинофильный эзофагит обособлен, он обычно протекает изолированно, без поражения других отделов. А дальше показано:
- если есть поражение желудка, то это эозинофильный гастрит,
- поражение тонкой кишки - эозинофильный энтерит,
- эозинофильный колит.
Часто можно видеть сочетанные поражения, например, эозинофильный энтерит и колит. То есть их не объединяют в одно слово, например, гастроэнтероколит, а изолированно подчеркивают поражение каждого отдела.
Этот консенсусный документ по номенклатуре говорит о том, что, если патологический процесс вовлечен на несколько областей, то указать их надо по возможности детализируя локализацию. Надо указать пораженный слой, то есть это только слизистая оболочка или вовлечение мышечного слоя и серозной оболочки. И если есть осложнения, такие как: асцит, врач видит стриктуры, перфорацию, энтеропатию с потерей белка, то все эти осложнения нужно указывать, выносить их в диагноз.
Патогенез
Здесь всё очень похоже на эзофагит: кажется, что очень сложно, но глобально примерно одинаково. Сверху видны бактериальные аллергены, все шесть групп продуктов, что и при эозинофильном эзофагите:
- молоко,
- сои,
- яйца,
- морепродукты,
- глютен
- орехи.
При контакте с аллергенами иммунокомпетентные клетки в слизистой оболочке, это, как правило, наивный Т-лимфоцит, который в условиях генетической предрасположенности начинает дифференцироваться в сторону образования Т-хелпера второго типа (клетка TH2), которая начинает продуцировать большое количество тех самых цитокинов, интерлейкин-4, 5, 13. И уже эти цитокины оказывают огромный спектр эффектов:Важно! Это очень важно, потому что элиминационная диета используется как один из методов лечения.
- увеличение продолжительности жизни эозинофилов,
- они выходят в периферическое кровеносное русло из костного мозга,
- инфильтрируют слизистую оболочку пищеварительного тракта различных его отделов.
Сюда же вовлекаются тучные клетки, активируются базофилы, миофибробласт, начинается синтез коллагеновых и эластиновых волокон. Глобально патогенез очень похож на эозинофильный эзофагит, и лечение тоже.
Более подробно о клинических проявлениях, алгоритме диагностики и лечении заболеваний смотрите в видеолекции эксперта.
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий