Возрастные аспекты ведения пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

Расшифровка, описание:

О возрастных аспектах синдрома дефицита внимания: как у детей и подростков, так и у взрослых, кто должен этим заниматься, как диагностировать и лечить заболевание, рассказали Валерий Петрович Зыков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, президент Национальной Ассоциации детских неврологов и Анатолий Иванович Федин, д.м.н., почетный профессор, руководитель университетской клиники неврологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, научный руководитель «Клиники реабилитации в Хамовниках», заслуженный врач РФ.

Актуальность проблемы

По МКБ-10 СДВГ имеет шифр F.90.0 и есть рекомендации неврологам этот шифр не ставить.

В нашей стране невролог вынужден смотреть таких пациентов, и нашли, своеобразный выход – ставят G.96.8 «другие уточненные заболевания нервной системы», а потом пишут «Синдром дефицита внимания», потому что первым, к кому идут родители по поводу неуспеваемости и невнимательности является детский невролог.

В Испании данные СДВГ до 5,8%, на втором месте - нарушение речи, и потом идет нарушение обучаемости. Стоит обратить внимание, что тревожные депрессивные расстройства у половины детей. То есть приходят с СДВГ, но обязательно врач спросит и про нарушение речи, насколько тревожны, бывают ли депрессивные мысли у пациентов, потому что у половины детей наблюдается коморбидность.

Статистика

По данным системных обзоров была опубликована статья в журнале неврологии и психиатрии в 2023 году по СДВГ, и появилась другая статистика.

В структуре психических заболеваний детей и подростков СДВГ занимает до 3%, а тревога выходит на первый уровень. В США действительно чаще СДВГ и там активно занимаются этой проблемой.

Понятие СДВГ

Неврологи опираются на позиции когнитивной дисфункции, и эксперт выбрал такой современный подход, что СДВГ — это комплекс нарушений развития саморегулирующих систем мозга в структуре когнитивной дисфункции, с возможностью хронического течения и проявления у взрослых до 50%.

Самые ведущие когнитивные функции:

• внимание,
• память,
• речь
• мышление как результат интегративных трех функций, поступки и человеческая деятельность.

Концепция Баркли наиболее воспринимаема неврологами, потому что на первом месте вербальная рабочая память и невербальная рабочая память, а из-за этого строится урок.

Учитель рассказывает, показывает схемы, и, в принципе, внимание и память – это обучение. У таких детей так же страдает планирование и преодоление трудностей: он встречается с какой-то сложной задачей, не успевает, не может, и ее обходит. А преодоление —самый важный этап обучения, то есть ребенок урок не воспринимает, и это нарастает, как снежный ком.

Важно! Главное разглядеть такого ребенка и вовремя начинать терапию.

Контрверсия

Этот диагноз не сразу пришел и стал фундаментальным, озвучиваться в МКБ и DSM (американская классификация психических заболеваний).

Были и сомнения в диагностике, «одни разговоры и никакой доказательности», как пишет невролог Боуман.

Коллеги из Австралии тоже стали сомневаться в критериях диагностики, шло время, изучались и генетика, и нейровизуализация, и стало понятно, что это проблема.

Потому что у этих пациентов:

• в два раза чаще летальные исходы,
• они в два раза хуже воспринимают рекомендации врачей по сердечно-сосудистым заболеваниям,
• в два раза чаще суициды и попадают в различные ситуации, вне зависимости от возраста.

И у молодых и взрослых пациентов возникают трудности овладения профессией, есть высокая склонность к алкоголю и наркотикам, попаданию в криминальную среду, к агрессивному вождению на дорогах, коротким сексуальным связям и необязательности.

Так кто должен заниматься: психиатр или невролог?

Но на этот вопрос отвечает Американская академия педиатрии- она собирает коллектив неврологов, психиатров, детских психологов, потому что они пришли к выводу, что это самое частое поведенческое расстройство, и знание этого синдрома педиатром позволит провести раннюю диагностику и адаптацию членов семьи к этой проблеме.

Возрастной диапазон был расширен в 2019 году: раньше он был 6−12 лет, теперь 4-18 лет. Уже в детском саду и в школьном возрасте выделяют такую группу риска по развитию СДВГ.

Направления СДВГ

С DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) американские психиатры определили 4 направления СДВГ:

1. F90.0- синдром дефицита внимания с преобладанием невнимательности, близкий к неврологу.
2. F90.1 - преобладание гиперактивности-импульсивности: у таких детей часто позиционно вызывающие поведение, они бросают в школу, им трудно учиться.
3. F90.2 - смешанная форма: гиперактивность и импульсивность, и невнимательность представлены в равной степени.
4. F90.8 - неспецифичный синдром дефицита внимания, который требует часто диагноз тревожных и депрессивных расстройств.

Важная рекомендация Любой врач (без разницы: психиатр, невролог, педиатр, любой врач, даже врач общей практики) должен инициировать проведение оценки СДВГ для любого ребенка возраста 14−18 лет при наличии академических поведенческих проблем, симптомов невнимательности, гиперактивности или импульсивности.

В США за 4 года количество пациентов с СДВГ увеличилось на треть, идет накопление в популяции, а это трудовые резервы.

Как неврологи смотрят на эту проблему?

В 2011 году была предложена концепция выделения первичных и вторичных СДВГ, по аналогии с эпилепсией - генетические варианты и структурные, потому что еще с 90-х годов было понятно, что 76−80% имеет наследственность по СДВГ.

В основе вторичного СДВГ лежит утрата структур, которые отвечают за внимание: лобных отделов, гиппокампа, лимбической системы, при структурных повреждениях поясной извилины.

Психические заболевания. Гиперактивность, импульсивность — это первый диагноз аутизма в дошкольном возрасте, а в школьном возрасте второй этап диагноза — это умственная отсталость или снижение интеллекта.

Факторы риска СДВГ

На что смотрят врачи, кроме наследственности?

• Бесконтрольный просмотр телевизора в раннем возрасте, когда родители присаживают ребенка и он смотрит мультики часами, в целом, проблемы с вниманием из-за длительного просмотра телевизора, особенно агрессивных фильмов.
• Определенные продукты: сахар, пищевые добавки, красители, кока-кола,
• Флюоресцентное освещение, дневной свет наиболее благоприятен восприятию,
• Наследственность по СДВГ.

Анамнез беременности

Анамнез беременности тоже имеет право быть в таких факторах. В китайских исследованиях выявлено, что инфекции, астма, диабет, ожирение и аутоиммунные заболевания были связано с СДВГ у потомства.

Последние годы активно изучается и оксидативный стресс, нейровоспаление как новый вариант патогенеза этого сложного синдрома. Есть данные, что, гена, который осуществляет транспортер дофамина гена, недостаточно, и недостаточно транспортера, то дофамин не достигает своих рецепторов. А дофамин относится к основным нейромедиаторам, стимулирующих внимание и память.

Поэтому заменители и психостимуляторы активно применяются за рубежом.

СДВГ и сон

Сокращение сна, особенно у подростков, если они играют в различные игры, может приводить к вторичному дефициту внимания, и генетика может быть не связана с такими проявлениями.

Более подробно о механизмах, диагностике, лечении СДВГ у детей и подростков, а также о СДВГ взрослых смотрите в видеолекции экспертов.