Постинсультные когнитивные нарушения. Алгоритм амбулаторной диагностики и лечения

Инсульт молодеет. О том, какие постинсультные нарушения наиболее часто встречаются в клинической практике, о факторах риска, методиках диагностики и алгоритмах лечения рассказали Анатолий Иванович Федин, д.м.н., профессор, руководитель университетской клиники неврологии, почетный заведующий кафедрой Пироговского университета и Элла Юрьевна Соловьева, д.м.н., заведующая кафедрой неврологии ИНОПР, заведующая НИЛ биомедицинских исследований в неврологии ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Актуальность

Инсульт молодого возраста — это довольно серьезная проблема сегодня.  Инсульт - это не проблема только пожилых людей. Случившийся инсульт - не финал медицинской клинической проблемы. Возвращаясь на реабилитацию в домашние условия пациент продолжает свое медицинское “путешествие”.

Это путешествие иногда бывает весьма неприятным, потому что очень много последствий, которые остаются на всю оставшуюся жизнь. Если при инфаркте миокарда 80% пациентов возвращаются к повседневной жизни, 20%- инвалидизируется, то после инсульта всё с точностью наоборот - инвалидизация составляет 80%.

Статистика

Ниже представлен график из бюллетеня 2025 года Всемирной Организации по Борьбе с Инсультом.

Графика наглядно говорит о том, что каждый год прибавляется 12 миллионов пациентов с инсультом во всем мире.

Один из четырех случаев - инсульт в особенно пожилом, старческом возрасте. Более половины всех случаев - пациенты старше 70 лет. Популяция пожилых и старших пациентов резко преобладает.

Это говорит о том, что бремя инсульта в настоящее время достаточно высокое.

Там же представлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска и их частота проявления.

Прогноз заболеваемости инсультом

На рисунке ниже представлен слайд, касающийся заболеваемости и инсультов в Соединенных Штатах Америки, и по мнению эксперта это все можно экстраполировать и на российскую действительность. 

Здесь представлены основные неврологические заболевания разных цветов. Инсульт появляется уже в возрасте старше 50 лет и начинает преобладать - становится основным заболеванием. В то время как, если посмотреть молодой возраст, то там совсем другие заболевания.

На рисунке также представлено сравнение 2010 года и прогноза на 2050 год у мужчин и женщин. В  возрасте до 50 лет предполагается возникновение инсульта у мужчин, а уже старше 60-70 лет предполагается заболеваемость инсультом у женщин.

Важно! Такой рост заболеваемости инсультом прогнозируется с каждым годом.

Последствия инсульта

Медицинское “путешествие” в негативном аспекте связано с теми проблемами, с которыми сталкивается пациент, перенесший нарушение мозговой кровообращения.

• Двигательное нарушение,
• спастика, то, что делает человека немобильным,
• чувствительное нарушение, в том числе постинсультная боль и т.д.

Раздел постинсультных и когнитивных нарушений многие специалисты, в том числе и неврологи, но и тем более врачи общей практики, участковые терапевты, к которым обращаются пациенты для курации на амбулаторном уровне, часто выставляют на последнее место, больше уделяя внимание ухудшению двигательных, речевых функций.

Реабилитационные программы также больше нацелены именно на эти аспекты. Возможно у пациента присутствует расстройство глотания, но на самом деле это проблема когнитивных нарушений, которая во многом определяет исход реабилитации.

У пациента, перенесшего инсульт, нарушаются восприятие, переработка поступающей извне информации то, что встраивается в раздел когнитивных нарушений. Больной плохо отвечает на реабилитацию, не понимает команды, программу, которая нацелена на восстановление его двигательных чувствительных речевых функций.

Важно! Также он и перестает организовывать свои действия: принимать лекарственную терапию, ухаживать за собой -это тоже нарушение когниции.

Поэтому качество жизни пациентов, перенесших инсульт, особенно в пожилом, старческом возрасте непосредственно в постинсультный период, во многом определяет объем повреждений после инсульта.

В 2023 году европейский журнал в отношении физической и реабилитационной медицины основываясь на результатах итальянского многоцентрового продольного исследования, показал, что когнитивные нарушения не только препятствуют продуктивному проведению реабилитационных мероприятий, но еще и усиливают инвалидизацию пациентов.

Клинический случай

На рисунке выше представлен патоморфологический материал пациентки после вскрытия, ее мозг. Пациентка умерла в 67 лет вследствие инфаркта мозга.

В течение 15 лет эта пациентка страдала только повышенным артериальным давлением, по крайней мере, это была ее единственная жалоба. Врач, который ее курировал, участковый терапевт, фиксировал повышение артериального давления 150-160/80-90 мм.рт.ст. Но пациентка была не очень комплаентная.

Ей была прописана гипотензивная терапия, но она ее не получала. В амбулаторной карте больной за два года до летального исхода терапевт отмечал в диагнозе сенильную деменцию. Однако в 67 лет рано ставить возрастную сенильную деменцию, но врач отмечал просто как факт, что есть трудности общения, а в основном сосредоточил свои усилия непосредственно на лечении артериальной гипертензии.

Больная умерла в 67 лет, и при патологоанатомическом вскрытии обнаруживается выраженная деформация теменно-затылочной области с формированием бурой кисты. Теменная затылочная доля - свидетельство того, что пациентка переносила ранние инсульты, по-видимому, не один, но не диагностирована, вероятно, по причине отсутствия грубого неврологического дефицита.

По сути это был немой инфаркт, но когнитивные нарушения у нее были столь значимо ухудшены, что терапевт выставил пациентке диагноз “деменция”, то есть она социально была дезадаптирована.

По-видимому, это дементное расстройство приводило к тому, что она не соблюдала указанную терапию. Это говорит о том, что когнитивная функция всегда облигатно страдает в той или иной степени, и обращать внимание на ухудшение когнитивной функции нужно врачу любой практики, в том числе и терапевту.

Более подробно о том, какими бывают постинсультные нарушения, какие есть факторы риска развития постинсультной деменции и какие подходы используются для лечения инсульта сегодня смотрите в видеолекции экспертов.