Сахарный диабет и ИНОКА: особенность течения ИБС при сочетании с СД 2 типа и принципы терапии

Расшифровка, описание:

Особенности течения ИБС у пациентов с сахарным диабетом

У пациента с сахарным диабетом риск инфаркта миокарда настолько высок, что он равен риску повторного инфаркта миокарда пациента без сахарного диабета.

Соответственно, отмечается очень высокая смертность у лиц с сахарным диабетом после первого инфаркта миокарда: и у мужчин, и у женщин существенно достоверный риск смерти значительно выше.

Распространенность безболевой формы ИБС существенна, достигает почти 50%. Это значит, что если нет жалобы и если врачом ‒ терапевтом, кардиологом ‒ не улавливаются признаки эквивалентов стенокардии, то такой пациент длительно не лечится, не наблюдается.

Соответственно, увеличивается вероятность неблагоприятного события.

Важно! Частота внезапной смерти у мужчин примерно на 50% выше, и это связывают именно с безболевой формой ИБС. У женщин частота внезапной смерти на фоне сердечно-сосудистой катастрофы, на 300% выше, чем в общей популяции.

• наличие хронических изменений миокарда (кардиосклероз, гибернация);
• повышение болевого порога;
• изменения в системе эндорфинов;
• наличие коморбидных состояний (сахарный диабет);
• полинейропатии (в результате длительного употребления алкоголем, при наличии большого стажа табакокурения, ожирения, наследственных гиперлипидемий).

Основная причина безболевой формы именно у пациента с сахарным диабетом — это диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия, денервация сердца. Клинически она проявляется хорошо известной триадой:

• безболевая форма ИБС,
• фиксированная тахикардия,
• эпизоды ортостатической гипотензии.

Такая клиническая картина, клинические маркеры или жалобы от пациента с сахарным диабетом могут подвести врача к правильной клинической мысли, поэтому на это надо обращать внимание.

Патогенез диабетического сердца

На слайде представлено диабетическое сердце, на которое с трех сторон наступают враги.

Первый враг ‒ это повреждение крупных коронарных артерий, коронарный атеросклероз за счет дислипидемии и не только.

Важно! У пациентов с сахарным диабетом очень часто и рано появляется артериальная гипертензия.

Зачастую она не очень хорошо контролируется по разным причина. Дислипидемия — это непростая, особая форма, она часто бывает смешанная. Дислипидемия, которую раньше называли метаболическая триада, тоже имеет свои особенности для лечения.

Если ее лечить обычным образом, имеется очень высокий резидуальный кардиоваскулярный риск даже на фоне оптимальной статинотерапии.

Влияет и гипергликемия, которая оказывает, несомненно, воздействие на эндотелий, на стенку сосуда, поэтому коронарный атеросклероз прогрессирует.

Одним словом, первый враг — это классическое быстро прогрессирующее течение коронарного атеросклероза.

Второй отряд врагов, который окружает диабетическое сердце заходит с фланга ‒ это микроангиопатия, всем известное осложнение сахарного диабета.

Это системное поражение микрососудов проявляется утолщением базальной мембраны, повреждением стенки, ухудшением транспорта через стенку микрососудов.

Русло микрососудов имеет очень большую поверхность, поэтому повреждения на уровне микрососудов не может не иметь вот таких последствий, как микроциркуляторная ишемия.

Третий враг – это специфичное для сахарного диабета снижение концентрации инсулина либо же нарушение сигнала, который дает инсулин за счет инсулинорезистентности при взаимодействии с рецептором.

Результат проявляется не сколько и не столько в виде гипергликемии, которая проявляется через показания на приборе, но и в виде снижения концентрации глюкозы.

Глюкоза ‒ основной энергетический субстрат, и если концентрация внутриклеточной глюкозы будет снижаться, то это будет, несомненно, приводить к ряду неприятных нарушений уже непосредственно в кардиоцитах, что также будет иметь долгоидущие последствия.

Диабетическое сердце пациента с ИБС окружено с трех сторон. Особо искусство врача состоит в том, чтобы сказать, одновременно происходит это наступление или же какой-то враг вырывается вперед и превалирует.

Кардио-рено-метаболический синдром и влияние на него гипергликемии

Если пациент уже на четвертой стадии кардио-рено-метаболического синдрома, терапевтические стратегии нулевой и первых трех стадий неприменимы: есть диабет, ишемическая болезнь сердца, был острый коронарный синдром.

Инсулинорезистентность, гипергликемия, воздействие на сосудистую стенку, на миокард приводят к высокому атеротромботическому риску, к формированию диабетической кардиомиопатии.

Гипергликемия

Гипергликемия — это независимый фактор развития атеросклероза и микрососудистой дисфункции. В последнее время ей уделяют не такое большое внимание, потому что есть препараты, которые назначаются даже вне зависимости от компенсации диабета.

Но надо понимать, что гликируются не только гемоглобин, но и другие белки.

На ее фоне:

• идет окисление ЛПНП,
• акцелерация процессов атерогенеза,
• повреждаются белки матрикса,
• повреждаются белки сосудистой стенки,
• происходит поражение крупных сосудов,
• нарушается микрососудистая функция.

Особенность ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом — это поражение микроциркуляции.

Важно! Как только начинается поражение микроциркуляторного русла, идет феномен «разреженности» микроциркуляторного русла.

Функциональное и структурное нарушение, и нарушение тканевой перфузии любого эффекторного органа, что приводит к миокарду, микрососудистой дисфункции у пациентов с сахарным диабетом, ишемической болезни сердца и механизмам формирования ишемии.

В видеолекции на примере клинического случая вы более подробно узнаете об особенностях течения ИБС при сочетании с СД 2 типа и принципах терапии.