Сахарный диабет 2 типа: юридические и организационные аспекты

Расшифровка, описание:

О юридических и организационных особенностях ведения пациентов с сахарным диабетом: контроле заболеваемости, роли врачей, противоречии в документах, о госгарантии, лекарственном обеспечении, маршрутизации пациентов, клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, рассказали Константин Валерьевич Овсянников, к.м.н., профессор кафедры терапии МБУ ИНО ФМБА, руководитель Центра эндокринологии ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России и Дмитрий Сергеевич Зубков, юрисконсульт МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургическая клиника Здоровье, главный врач, ведущий юрист.

Актуальность проблемы

Сахарный диабет является пандемией и это было признано на уровне международных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения еще в далеком начале 21 века.

Скорость распространения этого заболевания пугает: примерно за 15 лет, число больных с диабетом удваивается.

Речь идет о первой в мире пандемии неинфекционного заболевания.

Распространенность сахарного диабета чрезвычайно высока и даже больше, можно себе представить. Динамика роста в разных регионах может немного отличаться, но в целом это постоянное увеличение численности.

Более того врачи не знают, каким образом приостановить рост заболеваемости. Можно только наладить, отработать алгоритмы.

Важно! Не обязательно, что есть только одно хорошее решение.

Это может сделать любой главный врач или любой главный специалист на своем уровне и внедрить в систему и посмотреть на жизнеспособность этой системы.

И в случае, если она работает, скорее всего, она будет введена в вооружение.

Таким образом требуется внятная работающая схема по выявлению как пациентов с сахарным диабетом, так и с преддиабетом.

Важно лечить пациентов, которые уже заболели, но самое главное — предотвратить появление новых пациентов, которые, как снежный ком, нарастают.

Соответственно, если направить усилия на преддиабет, то, возможно, эта неумолимая кривая, которая ведёт вверх, каким-то образом стабилизируется.

Очень важна ранняя эффективность терапии и адекватная программа профилактики.

В мире очень много пациентов - больше полмиллиарда человек, 537 миллионов.

Существует т.н. «атлас диабета», международный документ, который, похож на глобальную перепись населения, только не населения, а пациентов с сахарным диабетом.

Каждый десятый человек в мире – с сахарным диабетом. У большинства бытует мнение, что диабеты- это просто проценты. На самом деле это далеко не так, это уже цифры двузначные – десяток процентов, но есть, регионы, в которых численность очень высока (ближе к странам Средней Азии численность резко возрастает).

Численность пациентов возрастает в северных регионах России, Финляндии. Возможно, это связано с особенностями конституции, наследственностью и т.д.

541 миллион человек имеет преддиабет. Здесь колоссальный вопрос к коллегам, которые ведут эту статистику, поскольку не должно равняться число пациентов, имеющих диабет и имеющих преддиабет. С преддиабетом больных в разы больше.

К сожалению, организация здравоохранения, в целом, такова, что страдает первичное выявление пациентов с преддиабетом, а значит, мы обречены на увеличение численности по геометрическому сценарию.

Важно! Каждые 5 секунд умирает один человек по причине сахарного диабета.

Экономическое влияние диабета

Обратите внимание, что диабет — это проблема мировая, причем она затрагивает все страны: с высоким, средним и низким доходом.

Абсолютное большинство пациентов приходится на те страны, которые живут со средним и низким доходом, что делает достаточно большой вызов перед экономиками этих стран, поскольку, действительно, там бремя значительное.

Высокоразвитых стран это так же касается: яркий пример - история с Великобританией, где помощь больным с сахарным диабетом, государственные гарантии поставили под угрозу банкротства в целом организацию и финансирование системы здравоохранения.

Нобелевская премия мира по медицине и по экономике, возможно, будет присуждена тому, кто позволит каким-то образом эту кривую снижать.

Исследование в России

Опубликовано это исследование в 2016 году, то есть прошло какое-то время и распространенность диабета, естественно, могла подрасти.

В нем приняло участие взрослое население - старше восемнадцати лет, и 5,4% — это пациенты с сахарным диабетом, это уже верифицированный диабет. Оранжевая зона 19,3% - почти каждый пятый имеет преддиабет. Стоит обратить внимание, что 46% больных знают, что болеют диабетом и лечатся более-менее так, как нужно лечиться. Следовательно, 54% - не знают о болезни и не достигают целевого значения гликированного гемоглобина.

Существует исследование, которое отвечает на очень такой простой вопрос «А что нам надо сделать с пациентом для того, чтобы он жил долго и счастливо, чтобы снизить его риски, которые имеются, прежде всего, кардиоваскулярный риск?»

Это не про глюкозу, а в целом про жизнь пациента, которая, к счастью, увеличивается. Она может даже превышать ожидаемую продолжительность жизни сравнимого по полу и возрасту. То есть, с одной стороны, это смертельное заболевание, а с другой - оно позволяет, если все происходит правильно, такому пациенту жить даже дольше, то есть некий такой когнитивный диссонанс.

Вопросы к исследованиям

Снижение уровня глюкозы

Выше представлен ряд исследований, которые говорят, что надо снижать глюкозу. И снижение глюкозы приведет к тому, что снизится микро- и макрососудистое осложнение.

Но дальше начинаются нюансы.

• Не просто снижаем глюкозу, а снижаем ее сразу, с первого дня. Здесь возникает вопрос сразу в организации здравоохранения и юридические вопросы, потому что, а как выявить пациента, который бессимптомно ходит по врачам, и никто не знает, даже он сам, что он болеет диабетом, и в среднем такой пациент может ходить 3−5 лет, то есть сразу не получается назначить терапию.

Когда начинаем терапию, как правило, назначают диету, школу диабета, кто-то стартует с монотерапии, так принято, потом ее нужно интенсифицировать, а иногда пациент уходит и не приходит годами, и возвращается уже с осложнениями, возможно, уже с острым коронарным синдромом, попадает на монотерапию, таких случаев очень много. Имея все это время – 10-15 лет некомпенсированный диабет, недостижение цифр глюкозы.

Многофакторное вмешательство

• Исследование STENO-2 говорит о многофакторном вмешательстве. Было показано, что если контролировать не только глюкозу и гликированный гемоглобин, но еще и липиды, артериальное давление, ЧСС, другие факторы риска, то мы будем иметь великолепное снижение кардиоскулярного и прочих рисков.

Но сколько пациентов имеют все три нарушения под контролем? Ответ — очень-очень мало. В Норвегии было проведено такое исследование и лишь около 14% имеют под контролем все три параметра. Во многих странах мира и в России еще меньше, потому что мультизадачность всегда вредит достижению каждой из целей.

Если мы, говоря про диету, например, будем говорить много, и развернуто, и красиво, то пациент, скорее всего, ничего не будет делать. Поэтому если поставить 1-3 задачи перед ним поставить, то мы имеем хоть какие-то шансы.

Вопросы по организации

Вопрос по распространенности

Представим себе обычную поликлинику на 100 тысяч пациентов. Сколько пациентов с диабетом в ней есть?

Примерно 5,5 тысяч. Пять с половиной тысяч. Если есть доступа к статистике, то можно посмотреть, сколько будет выявленных: 1,5 – 3 тысячи, но 5,4 – не будет. Значит, можно отминусовать и посмотреть, сколько пациентов ходит в поликлинику каждый день или раз в месяц, и при разной обращаемости им не ставят диагноз и они болеют при этом серьезным заболеванием.

Еще хуже, если мы посчитаем, сколько в этой поликлинике есть пациентов с преддиабетом- их 19 тысяч, даже больше, и они-то точно не выявлены. И возникает вопрос.

Сколько нужно ставок эндокринологов, чтобы выявлять больных диабетом, преддиабетом и профилактировать? Либо какой второй вариант действия? Передать полномочия врачам-неспециалистам. Потому что пациент с преддиабетом приходит не к эндокринологу, в основном они проходят, как песок сквозь сито, через разных других специалистов.

Если мы вовремя выявим и будем правильно лечить, вовремя интенсифицировать, раз в три месяца проводить переоценку, и дальше эскалацию сахароснижающей терапии, то мы будем профилактировать, так называемую, плохую метаболическую память.

Более подробно об особенностях сложностях, противоречиях в документах, госгарантиях, стандартах медицинской помощи, маршрутизации пациентов, клинических рекомендациях смотрите в видеолекции экспертов.