Андроген-депривационная терапия: долгосрочные эффекты, способы коррекции

Об андрогенной-депривационной терапии с акцентом на её долгосрочные побочные эффекты и способах их коррекции рассказала Ольга Михайловна Кожунова, врач-онколог дневного стационара радиотерапевтического отделения «Областной онкологический клинический диспансер» г. Пенза, член Медицинского совета фонда «Не напрасно».

Актуальность

Рак предстательной железы является частым онкологическим заболеванием и занимает второе место у мужчин.

Благодаря успехам лечения пациенты живут дольше и поэтому врачи всё чаще встречаются с нежелательными явлениями, которые выходят на первый план. 

Лечение рака предстательной железы всегда комплексное.

Помимо хирургического вмешательства и лучевой терапии, системное лечение является ключевым моментом при лечении метастатического рака предстательной железы. 

И андроген-депривационная терапия при этом является краеугольным камнем в комплексном и комбинированном лечении. Используя как и дополнительные антиандрогены, ингибиторы стероидогенеза, и другие варианты метода лекарственного лечения, андрогенно-депривационная терапия является базовой.

Что же андрогенно-депривационная терапия (АДТ)?

Это лечение, направленное на снижение уровня тестостерона до кастрационных значений. Кастрационный уровень тестостерона на данный момент считается значение менее 50 нанограмм на децилитр. Этот показатель установили ещё более 40 лет назад, когда тестирование на тестостерон было менее чувствительным.

Современные данные говорят о том, что среднее значение после хирургической кастрации кастрационного уровня тестостерона составляет 15 нанограмм на децилитр. Следовательно, более уместным будет считать целевую концентрацию тестостерона на фоне медикаментозной кастрации — 20 нанограмм на децилитр.

Это очень важное значение, однако все клинические исследования, на данный момент существующие, пока используют исторический кастрационный уровень тестостерона, а именно 50 нанограмм на децилитр, поэтому мы стремимся к этому значению.

Виды АДТ

Существует два вида андроген-деприваций:

1. хирургический,
2. медикаментозный.

Эффективность их сопоставима, однако выбор того или иного метода зависит от предпочтений пациента, а также обратимости действия.

Если говорить про двустороннюю орхиэктомию, то этот вид кастрации приводит к быстрому и стабильному снижению тестостерона без возможного развития синдрома вспышки. Но при этом психологические аспекты и необратимость ограничивают применение данного метода.

В медикаментозной коррекции используется два вида препаратов:

• агонисты гонадотропин - рилизинг гормона
• антагонисты гонадотропин - рилизинг гормона.

Эти препараты имеют возможность временной отмены, что позволяет использовать эти препараты чаще всего.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона - этот спектр препаратов позволяет сначала сверхстимулировать, а затем приводит к истощению рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона в гипофизе и впоследствии приводит к снижению тестостерона и продукции тестостерона в яичниках, в клетках ледика. Но при этом происходит кратковременное повышение тестостерона. Так называемый вот синдром “вспышки”.

При использовании антагонистов ГНРГ происходит напрямую блокирование рецепторов ГНРГ в гипофизе, синдрома вспышки не возникает и можно использовать эти препараты для пациентов, которые имеют дополнительный фактор риска.

Синдром “вспышки”

Это клиническое, значимое ухудшение состояния, которое связано с кратковременным повышением тестостерона. После первой инъекции агониста ГНРГ постепенное снижение происходит в течение 10-14 дней, но примерно через 3-5 дней после инъекции агониста ГНРГ происходит всплеск тестостерона.

При этом может быть:

• усиление боли в костях,
• обструктивная почечная недостаточность,
• острая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря,
• сердечно-сосудистые события,
• сдавление спинного мозга.

Важно! Нужно иметь в виду, что, при факторах риска, а именно множественном поражении костей у пациента, которые симптоматически себя проявляют, есть риск компрессии спинного мозга.

У данных пациентов с раком предстательной железы предпочтительным использовать либо хирургическую кастрацию, либо назначение антагонистов ГНРГ.

Профилактика синдрома вспышки

В Российской Федерации есть два мнения.

В части анти-андрогенов в рекомендациях Минздрава России по раку предстательной железы написано, что для профилактики синдрома вспышки у пациентов с метастатическим раком предстательной железы перед введением агониста ГНРГ и в течение одной недели следует принимать антиандрогены первого поколения.

Небольшое различие есть в рекомендациях Российского общества клинической онкологии. Здесь написано, что если пациентам, которым планируется проведение комбинированного лечения без включения ингибиторов андрогенного сигнала, для предотвращения синдрома вспышки необходимо применение как одновременно с назначением органистов ГНРГ, так и в течение двух недель терапия антиандрогенами первого поколения.

Основные побочные эффекты на фоне АДТ

Потеря костной массы

Это снижение минеральной плотности кости, которое возникает примерно через 6—9 месяцев от начала андроген-депривационной терапии.

Около 20% пациентов в течение 5 лет применения АДТ могут иметь клинически значимые переломы.

Дополнительные факторы риска, которые способствуют развитию остеопороза:

• снижение потребления кальция,
• низкий уровень витамина D,
• злоупотребление алкоголя и курения,
• длительный прием глюкокортикостероидов.

Профилактика

На данный момент обязательна базовая остеоденситометрию при планировании длительной АДТ в динамике с контролем.

Отказ от курения, ограничение алкоголя, физическая активность как немедикаментозные методы коррекции могут помочь в данной ситуации.

Важно! Необходимо назначение витамина D и кальция, а также при подтвержденном остеопорозе нужно рассмотреть возможность применения остеомодифицирующих агентов.

Вазомоторные симптомы

Примерно 8 из 10 мужчин с раком предстательной железы на фоне АДТ могут замечать такие симптомы, как:

• приливы,
• ночная потливость.

Это влияет как на сон, так и на качество жизни пациентов и их повседневную активность.

Основные клинические проявления данного симптома:

• внезапное чувство жара в верхней половине туловища и лица.
• потливость,
• тошнота,
• ночные приливы,
• вариабельность как частоты, так и интенсивности этих проявлений.

Профилактика

Сбор анамнеза. Пациента необходимо опросить и оценить частоту, выраженность приливов, длительность эпизодов, влияние на сон и повседневную активность.

Начинать с немедикаментозной профилактики, корректировать сон, говорить пациентам до начала лечения о том, что могут возникать такие проявления.

Исключить провоцирующие факторы: алкоголь и горячие напитки. Включить физическую активность.

При отсутствии эффективности можно применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Если эффект отсутствует и от этих препаратов, при рефрактерных случаях можно использовать прогестагены и эстрогены.

Важно! Необходимо помнить, что при данном типе препаратов возможны побочные эффекты в виде увеличения отечности и гинекомастии.

Если это тоже не помогает, можно добавлять антиконвульсанты.

Более подробно о побочных явлениях АДТ и методах их профилактики смотрите в видеолекции эксперта.