Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): от дифференциальной диагностики к лечению

Расшифровка, описание:

О том, что такое ВЗК, как правильно диагностировать заболевания, почему это может занимать годы и как не ошибиться в постановке диагноза рассказали д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ и к.м.н., доцент, врач-гастроэнтеролог, представители кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Что такое ВЗК?

ВЗК — это две основные нозологии: язвенный колит – поражение только толстой кишки, и Болезнь Крона —всей пищеварительной трубки.

Говоря о диагностике необходимо отталкиваться, в первую очередь, от клинической картины -симптомов.

Симптоматика

В основном симптомы связаны с наличием хронического иммунного воспаления и хронической кровопотери, поскольку чаще всего эти заболевания сопровождаются гематохезией.

Присутствуют:

• абдоминальная боль,
• диарейный синдром,
• синдромы системного воспалительного ответа, в том числе лихорадка.

Также симптомы зависят от того, какие отделы кишки поражены: если это толстая кишка, то это может быть только диарейный синдром, кровь в стуле.

Важно! Болевой абдоминальный синдром больше характерен для Болезни Крона, нежели для язвенного колита, исходя из трансмуральности поражения, потому что язвенный колит - более поверхностный процесс.

Если вовлечена тонкая кишка - это как раз бывает при Болезни Крона, то появляются признаки мальабсорбции - нарушения всасывания, что усугубляет само по себе диарею, происходит снижение веса у этих пациентов, могут быть метеоризм, вздутие живота- другие признаки, которые комбинируются с гематохезией, абдоминальным болевым синдромом и диарейным синдромом.

Важно, что даже в экспертных центрах поставить диагноз воспалительного заболевания кишечника далеко не сразу получается.

Особенно тяжело дифференцировать колит при Болезни Крона (есть форма колита при Болезни Крона, и язвенный колит), и вовлечение только толстой кишки при Болезни Крона ставит врачей иногда в затруднительное положение: до 15% больных могут не иметь диагноза до нескольких лет.

Как не ошибиться, как поставить диагноз, от чего оттолкнуться?

Все начинается с дифференциальной диагностики по кишечным симптомам. И первое, что приходит в голову- исключить инфекционные заболевания. Такие пациенты попадают и по неотложной помощи, и в плановом порядке на диагностику или исключение кишечных инфекций.

Группа кишечных инфекций стоит практически первой в алгоритме диагностики воспалительных заболеваний кишечника.

Не стоит забывать про инфекцию клостридиальную, про кампилобактериоз, который очень хорошо имитирует терминальный лид при Болезни Крона. Все кишечные инфекции должны быть исключены для того, чтобы говорить о наличии воспалительного заболевания кишечника.

Исключив кишечную инфекцию начинается дифференциальная диагностика: целый набор методов исследований помогает врачам увидеть или заподозрить воспалительные заболевания кишечника.

Но бывают разные случаи: пациент выполняет колоноскопию без какой-либо симптоматики в плановом порядке, и вдруг находит поражение, несколько эрозий в тонкой кишке или в терминальном отделе тонкой кишки, куда заходят эндоскопы.

Тогда врач становится перед фактом необходимости исключить воспалительное заболевание кишечника, а именно Болезнь Крона.

Таким образом, всегда требуется выполнить целый набор исследований, без которых нельзя с полной уверенностью четко сформулировать диагноз.

И тогда, когда этого не происходит, получается, что останавливается на одной диагностической концепции, а симптоматика на фоне какой-то терапии редуцируется, регрессирует, и через какое-то время (условно через год-два), опять возникает та же симптоматика или похожая.

Иногда так бывает, когда под флагом острого аппендицита удаляют аппендикс, и через какое-то время возникает симптоматика в той же локации, в той же локализации болевой синдром и полное исследование выявляет те или иные симптомы, характерные для ВЗК.

Алгоритм диагностики

Все сценарии проговорить невозможно, нужно рекомендовать запомнить весь алгоритм от простого к сложному:

• Клинический и биохимический анализ крови, которые позволят выяснить и выявить, в том числе, внекишечные проявления.
• Адресные тесты кальпротектин, анализ кала на кальпротектин, токсин, А и В, кампилобактер, копрограмма,
• Колоноскопия с биопсией, причем пошаговой, мультифокальной и множественной,
• Биоптаты на цитомегаловирус и вирусы Эпштейн Барр.

Стоит заметить, что не каждый эндоскопист готов делать все эти исследования, ему тоже нужно сделать правильное уточнение в направлении.

Дополнительные исследования:

• УЗИ брюшной полости с оценкой кишечной стенки,
• МР-энтерография, которая позволяет выявить или исключить стриктуру стеноза в тонкой кишке.
• Если есть какие-то внекишечные проявления, то такого пациента ведут уже совместно с ревматологом, окулистом при верификации диагноза, психотерапевтом, диетологом.
• Если обсуждается вопрос иммуносупрессивной терапии требуется периодическое выполнение и некоторых тестов, в том числе и флюорографии, консультация фтизиатра.

Порой выполненный весь этот алгоритм не позволяет верифицировать диагноз -это коварство иммунно-воспалительных заболеваний.

Сроки постановки диагноза

В среднем язвенный колит, согласно регистру, требует больше года.

Болезнь Крона - два с половиной года в среднем, но треть пациентов требует и 3, и 5, и 10, и более лет для верификации диагноза.

Такие пациенты могут идти под флагом «неверифицированный илеоколит/колит», и надо не бояться поставить этот диагноз.

Более того, если такой диагноз будет, врачи будут понимать, что диагноз до конца не уточнён, и при каждом визите, периодическом наблюдении за этим пациентом, будут планировать те или иные дополнительные, либо повторять в динамике те же исследования, которые позволят верифицировать диагноз .

Многие факторы, которые стоит исключить врачу при диагностике заболевания, но нужно помнить, что ищем и используем для этого метода.

Более подробную информацию о ВЗК, клинических случаях, особенностях диагностики и лечения заболеваний смотрите в видеолекции экспертов.