Жизнь без боли – мечта или реальность? Диалог невролога и ревматолога

Скелетно-мышечная боль - одна из самых распространенных в мире. О причинах возникновения, факторах риска, роли и видах боли в ревматологии рассказали Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Екатерина Валериевна Ильиных, к.м.н., врач-ревматолог, старший научный сотрудник ФГБНУ «НИИ ревматологи им. В.А. Насоновой». Эксперты подробно разобрали как медикаментозные алгоритмы лечения боли, так и физиотерапевтические методики лечения. 

Актуальность

По данным Всемирной организации здравоохранения 2022 года заболеваниями опорно-двигательного аппарата страдает почти 2 миллиарда пациентов в мире.

В России по данным 2023 года заболевания, которые формируют тринадцатый класс по МКБ-10— это болезни костно-мышечной системы, куда входят травматические заболевания, диагностированы практически 13 миллионов человек.

Как правило страдают ревматическими заболеваниями молодые люди, которые достаточно рано инвалидизируются - примерно через 5 лет после начала заболевания 60−70% пациентов становятся инвалидами. 

Но современные методы лечения позволяют сохранить активность пациентов и добиться исчезновения боли.

“Боль — это вызов на борьбу, это сторожевой крик жизни, обращающий внимание на опасность”- Александр Герцен.

Боль — это верхушка айсберга, за которой пациенты следуют и идут за помощью к специалисту для того, чтобы прежде всего убрать боль и получить свободу от нее.

Механизмы боли в ревматологии

Есть разные механизмы боли и нюансы ее восприятия. 

В рамках ревматологического приёма понятно, что боль может быть сигналом от повреждения любой структуры опорно-двигательного аппарата, включая синовиальную оболочку, суставы, и синовиальные сумки и влагалища, суставные хрящи, связки, и мышцы, сухожилия и т.д.

Есть два пункта, на которые врачи, как правило, даже когда пациент рассказывает анамнез, обращают внимание:

• боль может быть воспалительного ритма,
• боль может быть механического ритма.

Воспалительный ритм боли - это воспаление, артриты — боль, которая усиливается ночью, утром часто сопровождается скованностью. Когда пациент применяет физическую нагрузку, то эта боль стихает или уменьшается.

Боль механического ритма больше дегенеративного характера за счёт дегенеративного поражения суставов. Например, при остеоартрите она больше выражена в конце дня, а после нагрузки - уменьшается в покое. После физической нагрузки боль усиливается, а в покое - стихает. 

Остеоартрит

Остеоартрит - заболевание, которое наиболее часто встречается в практике врача-ревматолога, врача первого звена и врача-терапевта.

На рисунке выше представлены руки с характерными поражениями. Дистальные фаланги — это узелки гебердена, проксимальные межфаланговые суставы — это узелки бушара.

Так выглядят руки либо при изолированном поражении суставов кисти либо при генерализованном остеоартрите.

Поражения суставов нижних конечностей

Но наиболее частая ситуация, с которой может сталкиваться женский пол — это формирование халюкс-вальгус - двухстороннее, поражение, деформация первоплюсной фалангулы сустава. Треть населения страдает этой патологией, но женщины более подвержены этим изменениям. 

Халюкс-ригидус встречается реже, чем халюкс-вальгус - до 10%. Характеризуется, как правило, односторонним поражением и ограничением движения, которое меняет походку, и создает условия для формирования остеоартрита уже в вышележащих опорных суставах:  коленных, тазобедренных, позвоночника и т.д.

На рисунке выше представлен остеоартрит гоноартроз, то есть поражение коленных суставов с различной деформацией варусной и вальгусной.

Распространенность остеоартритов

Именно остеоартриты суставов нижней конечности находятся на 11 месте в мире по количеству людей с инвалидностью. 

Важно! Остеоартрит - это 50% от всех ревматических заболеваний, с которыми сталкивается ревматолог на своих приемах.

Это достаточно распространенное заболевание - 7% от всего населения.

Поражение суставов нижних конечностей встречается при этом у 60% пациентов - жалобы на боль в тазобедренных суставах и коленях.

Это не только пациенты терапевтов и ревматологов, но и прежде всего травматологов, ортопедов-травматологов и хирургов.

Фенотипы

В настоящее время остеоартрит представлен не просто как генерация хряща. Много внимания и работ посвящено изучению фенотипов остеоартрита, в том числе коленных и других суставов, выделены фенотипы, в каждом фенотипе найдены свои эндотипы.

Это помогает персонифицировать медицинскую помощь, то есть к каждому пациенту подходить с учетом именно того фенотипа, который врач диагностирует при каждом конкретном случае.

Остеоартрит коленного сустава — это не только дегенерация и связанные со старением изменения, механические повреждения суставов. Это и:

• патологически ремоделированные субхондральные кости, которые можно диагностировать,
• эктопическая костная ткань, т.е. остеофиты,
• фиброзы воспаления надколенниковой и жировой ткани,
• физическая и протеолитическая деградация хряща,
• синовиальное воспаление, когда пациент жалуется на то, что сустав припухший, сустав деформирован, развивается боль в суставе.

Лечение боли

Одним из медикаментозных препаратов, которым пользуются для устранения боли ревматологи  - нестероидные противовоспалительные препараты. Без этих препаратов не обходится ни один рабочий день ревматолога и для пациентов эти препараты являются необходимыми.

Спондилоартрит

Это патология, в которой идет большое пересечение с неврологами. Аксиальный спондилоартрит делится на два вида:

• Нерентгенологический, когда еще не видны признаки заболевания по данным рентгенографии,
• Рентгенологический, анкилозирующий спондилит (ранее - болезнь Бехтерева), когда уже по данным рентгенограммы видны признаки двустороннего сакроилеита.

Типичным проявлением этого заболевания в клинике является хроническая боль в спине.

Хроническая боль— это боль, которая продолжается более трёх месяцев.

У воспалительной боли в спине есть критерии ASAS, ассоциации, которая занимается аксиальными спондиоартритами.

Критерии:

• возраст начала до 40 лет,
• постепенное начало боли,
• улучшение воспалительного характера боли после физических упражнений,
• отсутствие улучшения в покое,
• ночная боль с улучшением при пробуждении.

Как минимум 4 пункта из этих 5 нужно набрать для того, чтобы говорить о воспалительном характере боли в спине.

Дополнительные симптомы

Дополнительные симптомы:

• перемежающаяся боль в ягодицах, которая указывает на активное воспаление в области крестцово-подвздошных суставов.
• утренняя скованность, как и при ряде других заболеваний ревматических, утренняя скованность — показатель активности заболевания. Как правило, при активном воспалении утренняя скованность длится больше 30 минут.

Важно! Клинический эффект от приема НПВП — это один из признаков, что у этого пациента воспалительная боль в спине, и если действительно нестероидный противовоспалительный препарат работает, значит, им есть куда действовать и есть воспаление, которое нужно убрать.

• Коксит - маркер тяжелого заболевания анкилозирующего спондилита, в том числе и вообще аксиальных спондилоартритов.

Артрит, энтезит, дактилит, сами названия и суффикс этих слов “- ит” указывает на то, что эти изменения связаны с воспалением.

Воспаление является фактором риска, прогрессированием, в том числе и нейронгологического аксиального спондилоартрита. Повышенный уровень С-реактивного белка и МРТ-признаки воспалительных изменений — это те факторы, которые хотелось бы устранить для того, чтобы не произошло дальнейшего развития, чтобы не сформировалась рентгенологическая форма заболевания. Есть небольшой период времени - называется «окно возможности» или «точка невозврата».

Более подробно о видах воспалений и боли, а также алгоритмах их лечения смотрите в видеолекции экспертов.