Нейроофтальмология в междисциплинарном срезе: диалог невролога и офтальмолога

Расшифровка, описание:

Об оборотной стороне диска зрительного нерва с точки зрения офтальмолога, о глаукоме, ее причинах, признаках, факторах развития, а также о рекомендациях по терапии рассказали Игорь Анатольевич Лоскутов, д.м.н., заведующий научным отделом и кафедрой офтальмологии и оптометрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Проблематика

Глаукома — неизлечимое заболевание и в естественном течении данного заболевания слепота неизбежна.

Последовательность событий, которая представлена выше, это не только сведения из национального руководства, это сама жизнь - то есть, если мы ничего не делаем, то, соответственно, получаем совершенно негативную историю.

Факторы риска

Уровень внутриглазного давления, если оно повышено, то его необходимо снижать. Выше приведены несколько многоцентровых, мощных офтальмологических исследований, которые подтверждают, что всё, что касается снижения внутриглазного давления, это плюс к тому, чтобы сохранить зрительные функции. Таким образом замедляется прогрессирование начальной глаукомы, меньше риск прогрессирования при максимально эффективной терапии на любых стадиях.

Несмотря на то, что прошло довольно много времени с момента начала этих исследований, актуальность их по-прежнему очень большая.

Цереброспинальная жидкость продуцируется хориоидеей желудочков, попадает через цистерны в субарахноидальное пространство, в том числе за диском зрительного нерва.

То есть с обратной стороны зрительного нерва эту решетчатую пластинку, которая отделяет полость глаза от цереброспинальной жидкости, давит цереброспинальная жидкость, и градиент давления цереброспинальной жидкости направлен к диску.

Важно! То есть то, что продуцируется где-то далеко в желудочках, проходит этот очень сложный путь и в итоге поддавливает на диск зрительного нерва как бы изнутри.

Экспериментальная оптическая нейропатия

На рисунке выше представлены оптическо-эхогерентные томограммы, срезы с диска зрительного нерва. Так выглядит офтальмоскопически диск зрительного нерва и сосуды, которые идут по сетчатке.

Белый овал на рисунке — это часть решетчатой пластинки, которая испытывает двойное давление. Когда на томограмме начинаешь рассматривать эту всю картину, то получается, что та зона, на которую давит цереброспинальная жидкость, абсолютно незначительная. Она как бы совсем отсутствует, как будто бы её совершенно нет. И тем не менее, если вдруг решить это цереброспинальное давление уменьшить, или во всяком случае воздействовать на него таким образом, чтобы его стало меньше, то разовьется экспериментальная оптическая нейропатия.

Важно понять, что экспериментально очень легко воспроизвести прогибание этой самой решетчатой пластинки, просто повлияв на то давление, которое подпирает ее с обратной стороны.

Космонавт до полета абсолютно здоровый человек, его здоровье очень близко к тем абсолютным величинам, которые недоступны для большинства. То есть заподозрить этого самого космонавта в каких-то дефектах этих самых пластинок, каких-то существующих изменениях в цереброспинальной жидкости, внутриглазном давлении не приходится. Тем не менее, в диске зрительного нерва после возвращения фиксируется отек.

Градиент давления

На рисунке выше представлена гистология и стрелочки совершенно однозначно указывают на то, что вот эта зона виде «бублика» вокруг волокон зрительного нерва, осуществляет противодействие повышенному внутриглазному давлению. И она и давление очень небольшие, и тем не менее, это давление, будучи измеренным в миллиметрах водяного столба, у здорового человека способно эту пластинку выгнуть в обратном направлении.

Получается, что внутриглазное давление, которое оказывается на решетчатую пластинку и давление цереброспинальной жидкости создают некий градиент. Они отличны, они не могут совпадать вот прям в миллиметр в миллиметр, но так или иначе существует какой-то градиент.

Ссылки на эти исследования представлены на рисунке выше.

Давление этой цереброспинальной жидкости у пациентов с глаукомой оказывается ниже, чем у пациентов без глаукомы.

Чистая механика: по обе стороны пластинки есть какое-то давление. С одной стороны оно больше, с другой - меньше. Вот она продавилась и возникла ситуация, когда пластиночка превратилась в такую вогнутую структуру и тем самым погубила те волокна зрительного нерва, которые находятся в этой зоне, они перегнулись через острый край и погибли.

В журнале Ophthalmology представлены конкретные цифры в давлении цереброспинальной жидкости. Действительно соотношения существуют, все это имеет вполне конкретное цифровое выражение.

Строение зрительного нерва

Если посмотреть, как выглядит этот самый зрительный нерв, вот эти оболочки, мы понимаем, что есть сеть трабекул, это не просто трубочка, по которой течет эта самая цереброспинальная жидкость, есть клетки вокруг каждой трабекулы, эти объемы относительно изолированы, и путь оттока всего этого через арахноидею.

На рисунке ниже представлено то, как это выглядит в продольном срезе.

Бульбарный сегмент имеет расширение, которое видно даже невооруженным глазом, на нативном препарате все примерно то же самое, как на рисунке. Септы - масса препятствий для этой жидкости при изначально совершенно незначительных уровнях давления, но с градиентом и стоком жидкости по направлению к зрительному нерву.

Выше представлены снимки, взятые из британского журнала об офтальмологии, они очень показательны.

Признаки глаукомы

Один из признаков прогрессии глаукомы, если смотреть со стороны диска — это появление кровоизлияния. Но откуда? Нормальные сосуды, они не поранены, не порваны. Это как раз одно из отражений нарушения этого самого градиента.

Градиент нарушен, процесс пошел, внутриглазное давление превалирует, оно слишком велико, уровень цереброспинального давления для того, чтобы противостоять вот этому нарастающему давлению на решетчатую пластинку с видимой нам стороны, не справляется.

А есть ли какое-то доказательство этого?

На рисунке выше представлена довольно редкая история с венозным пульсом. Это венозная пульсация. Но с чего вдруг вене пульсировать? По вене ток крови идёт по градиенту, там уже всё определено. В капиллярах и более широких венах всё это идёт по нисходящей по тому давлению, куда по мере его понижения течет и кровь и вот эта спонтанная венозная пульсация до сих пор является предметом споров.

Ниже представлены ссылки на диаметральные мнения.

Те авторы исследований, которые считают, что она нормальна, они все апеллируют к тому, что это как бы отражение той самой артериальной пульсации. Но тогда почему его нет в других органах и системах, почему нигде в других местах вена не реагирует на артериальную пульсацию?

Важно! Венозный пульс отражает ситуацию с ретро-ориентальным градиентом давления, т.е. существует давление со стороны диска зрительного нерва, со стороны глазного яблока и давление со стороны цереброспинальной жидкости. Самая прямая связь с неврологией.