О дефиците витамина В12 говорят все чаще и чаще. О его факторах риска, клинических проявлениях, алгоритмах диагностики и лечении рассказала Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Эксперт подняла вопрос редких причин дефицита кобаламина, а также возможной аллергической реакции на него.
Клинические проявления дефицита витамина В12
У пациентов, как правило, видны определенные когнитивные нарушения:
- “я стал более замедленным”,
- “я стал более забывчивым. Мне сложнее удерживать всю информацию, например, так же легко, как было раньше”.
- “я стал более рассеянным”,
- “у меня наблюдается определенное истощение”,
- Тот или иной пациент, независимо от возраста, мог совершенно на протяжении часа-двух внимательно заниматься каким-то проектом, переключаясь на другие направления, сейчас это ему сложнее.
- возникает определённое покалывание, ощущение мурашек в кистях и стопах.
- некоторая неустойчивость при ходьбе, при этом не обязательно пациент будет ходить - это видно со стороны.
- чёткие психоэмоциональные проявления, когда видна не только утомляемость, но и раздражительность, сонливость, апатия.
Эта клиническая составляющая, как правило, у пациента из группы риска, складывает в представлении врача пазл, который говорит о том, что необходимо назначить витамин В12.
Четыре вопроса для пациентов из группы риска
Если за последние три месяца, хотя бы на один вопрос дан ответ «да» и пациент находится в группе риска, например, пациент имеет заболевание желудка, кишечника, сахарный диабет и т.д., отвечает «да», то ему необходимо назначить кобаламин.
Важно! Каждый раз вопрос, который задаётся пациенту с группой риска, имеет клиническую составляющую, эти пациенты не нуждаются в дополнительной лабораторной диагностике.
Недостаточность витамина В12 - диагноз клинический. Есть так называемая категория клинических диагнозов, которые устанавливают врач при общении с пациентом. И для того, чтобы поставить диагноз мигрень или головная боль напряжения, за редким исключением, если речь идет о красных флагах, то вполне достаточно клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза, понимания, какие есть заболевания.
Здесь не идет речь о лабораторном подтверждении, поскольку лабораторная диагностика не только имеет ряд ограничений и трудностей, но и нередко сложность в интерпретации. Клиническая картина является наиболее важным фактором.
Рекомендации по лечению
В такой ситуации назначается цианокобаламин, либо его аналоги в дозе 1000 микрограмм в сутки.
Установлено, что всасывается 1% витамина В12, и для того, чтобы оказывать лечебный эффект, необходимо попадание в клетки мишени 10 микрограмм в сутки, то есть 1% от 1000 мкг/ сутки.
Прием продолжается до улучшения и устранения симптомов. Но даже если пациент говорит уже через месяц, что:
- голова стала более ясная,
- перестали беспокоить покалывания,
- уже не пошатывает,
- стала более активной,
- менее раздражительной,
то прием все равно должен быть не менее 3-4 месяцев, важно соблюдать курс терапии.
В настоящее время Американская Всемирная Ассоциация Диабета четко говорит о том, что дефицит витамина В12 может быть восполнен пероральным приемом и указывается дозировка 1000 мкг/день.
Об этом говорится и постулируется для предотвращения формирования различных патологических состояний.
В нашей стране с 2021 года существует B12 Анкерманн, единственный лекарственный препарат в таблетках. Это даёт возможность достаточно быстро и качественно покрывать его дефицит.
Наиболее частые клинические проявления
В одной из последних статей прошлого года чётко показано, что как правило в нашем представлении после института, после ординатуры остаётся что представление дефицита B12, как:
- наличие анемии,
- изменение картины крови,
- лейкопении,
- тромбопении,
- наличие лакированного языка, так называемого хантеровского глоссита,
- наличие клиники фуникулярного миелоза.
Но чаще всего более чувствительна нервная система:
- центральная - это когнитивные, ментальные и другие неврологические нарушения,
- периферическая.
И проявляется у пациента с помощью чувствительных нарушений:
- покалывание,
- бегание мурашек,
- иногда неустойчивость при ходьбе.
Есть неявные симптомы, которые постепенно уменьшаются, например, гиперпигментация, потеря аппетита, апатия, раздражительность и так далее.
Когда пациент из группы риска имеет клинические проявления и пациент после того, ему назначили кобаламин, идет в лабораторию и пытается подтвердить дефицит клинический, а не лабораторно подтвержденный, и видит неизмененный показатель, либо показатель, который входит в референсное значение, то нужно ему объяснить, что клиническая картина является наиболее важным фактором.
Это очень напоминает ситуацию у пациентов с мигренью, у которых возникают очень интенсивные приступы, которые не видят с помощью магнитно-резонансной томографии никаких изменений, и не понимают, почему у них абсолютно нет никаких изменений, а голова безумно болит, иногда и до 9, и до 10 баллов.
Или вспомнить пациентов с кластерной головной болью, которые буквально испытывают суицидальные боли, при этом не видят никаких отклонений в анализах.
Это диагнозы клинические!
Важно! И, как говорят британские гематологи, клиническая картина является наиболее важным фактором в оценке результатов клинического обследования и тестов, которые оценивают статус кобаламина.
В клинических рекомендациях об этом сказано, не рекомендуется дополнительная диагностика, если пациент из группы риска, который имеет клинические проявления.
Более подробно о диагностике, алгоритмах лечения дефицита витамина В12 смотрите в видеолекции эксперта.