Тактика ведения АГ в остром периоде инсульта и после перенесенного НМК

Эксперты разобрали не только острый период, но и профилактику повторного инсульта, терапевтические стратегии, а также разделение сфер ответственности терапевта, кардиолога, и невролога.

Клинический случай

Пациент, 62 года, обратился в клинику эксперта через два года после перенесённого нарушения мозгового кровообращения.

При анализе медицинской документации видна выписка, что пациент находился в стационаре по поводу ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. Эксперт обращает внимание, что не установлен подтип ишемического инсульта.

Фоновые заболевания:

• гипертоническая болезнь,
• атеросклеротического стеноза внутри сонной артерии справа 35%

22 августа появилось головокружение, онемение в левых конечностях, но пациент не обращался за медицинской помощью. СМП вызвал спустя трое суток.

В анамнезе гипертензия с высокими цифрами, эпизодический прием антигипертензивных препаратов. Судя по мед документации, пациенту назначалась и гиполипидемическая терапия, однако он не принимал этих препаратов.

Это классический портрет пациента с низким комплайенсом.

Виды инсульта и их связь с артериальной гипертензией

Виды инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения подразделяются на:

• ишемические,
• геморрагические формы.

На долю геморрагических форм приходится примерно 15% и 85%- на долю ишемических форм.

Острые нарушения мозгового кровообращения остаются одними из наиболее инвалидизирующими в следствие повышенной летальности и инвалидизации.

Сам по себе ишемический инсульт гетерогенен.

Поэтому надо ответить на вопрос идет ли речь об ишемическом инсульте или о его геморрагических формах.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт или нетравматическое внутримозговое кровоизлияние - это вид острого нарушения мозгового кровообращения, при котором повреждение мозговой ткани происходит вследствие разрыва артерии с кровотечением непосредственно в ткань и/или под оболочки мозга и/или в желудочки головного мозга.

Термин “острое нарушение мозгового кровообращения” - это догоспитальный термин, или ранний госпитальный термин до того момента пока пациенту не выполнят нейровизуализацию: компьютерную томографию или магнитно резонансную томографию.

После проведения этих исследований нельзя говорить об остром нарушении мозгового кровообращения.

Нужно сразу классифицировать эту острую ургентную ситуацию:

• либо это геморрагический инсульт,
• либо это ишемический инсульт.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт в соответствии с действующими рекомендациями - это клинический синдром, который вызван фокальным инфарктом головного мозга.

Транзиторная ишемическая атака - это приходящий эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования морфологических признаков инфаркта головного мозга.

Важно! Ключевой термин здесь - транзиторная ишемическая атака.

Здесь важен не только факт восстановления неврологического дефицита, но и отсутствие морфологических признаков инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации.

Механизм церебральной ишемии

В норме мозговой кровоток — это примерно 50 мл оксигенированной крови на 100 г вещества ткани головного мозга в минуту. В зоне некроза скорость и объем кровотока снижается до 10 миллилитров, и это происходит очень быстро - в течение практически пяти минут, и на это никак нельзя повлиять.

Существует зона ишемической полутени или сочувствующая область (пенумбра), где скорость кровотока составляет порядка 20 миллилитров на 100 грамм вещества ткани головного мозга в минуту, и эта зона жива в течение 6 часов.

На сегодняшний день имеются методы мультимодальной нейровизуализации. В нижней части рисунка выше представлены КТ-перфузионные изображения, где можно дифференцировать очаговый некроз, то есть необратимо поврежденную ткань от зоны ишемической полутени. Именно на сохранение области пенумбры (выделена зеленым цветом),  направлены воздействия врачей.

Механизм церебральной ишемии предполагает наличие либо:

• тромбоза - обтурации,
• закупоривания артерий in situ, то есть в месте нахождения вследствие поражения сосудистой стенки,
• эмболии -окклюзия церебральной артерии материалом, который сформировался в другом месте,
• системной гипоперфузии, которая реализуется при наличии стенокрузирующего поражения брахиоцефальных артерий, которое в свою очередь приводит к недостаточности кровообращения.

Шкалы оценки пациентов с инсультом

Для того, чтобы как-то измерить тяжесть неврологического дефицита у пациента с ишемическим инсультом, есть целый ряд шкал. Одна из них — это шкала NIHSS, шкала инсульта Национального института здоровья. Она применяется для прогнозирования исхода инсульта.

Шкала включает в себя:

• уровень сознания,
• поля зрения,
• функции лицевого нерва,
• движения глазных яблок,
• движения в конечностях,
• речевые нарушения,
• чувствительные расстройства.
• высшие корковые функции.

Если исходный балл менее 6 баллов, то у этого пациента крайне высокая вероятность того, что он будет выписан из стационара.

Важно! Результат более 14 баллов говорит о том, что вероятность наступления летального исхода в течение ближайшего месяца будет составлять порядка 40%.

Транзиторная ишемическая атака - приходящий нервический дефицит, который полностью регрессируется в течение 24 часов, но по данным КТ и МРТ нет признаков острого некроза.

Для того, чтобы предсказать возможный ранний инсульт в течение первых двух дней, недели или трех месяцев после инсульта, есть шкала ABCD-2.

Более подробно о разборе клинического случая, особенностях диагностики, алгоритмах лечения и профилактики смотрите в видеолекции экспертов.