АГ и гиперурикемия: диалог кардиолога и нефролога

Бессимптомная гиперурикемия - заболевание, о значимости которого идет множество споров и дискуссий. Является ли она безвредной, влияет ли на развитие ХБП и какую роль играет в артериальной гипертензии? О том, как грамотно лечить пациента с высоким уровнем мочевой кислоты и артериальной гипертензией, как выбирать препараты и контролировать терапию рассказали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Ирина Николаевна Бобкова, д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Бессимптомная гиперурикемия

Эксперт была одним из участников консенсуса российских специалистов разного уровня по коррекции бессимптомной гиперурикемии. Была дискуссия о том, что раз она бессимптомная, то она не вредная. Но это не совсем корректно - она не безвредная. Она может быть:

• не такая яркая,
• нет явного наружного воспаления, как у пациентов с подагрой.

Но сегодня накоплено много свидетельств того, что вот такая бессимптомная гиперурикемия, когда еще не кристаллы этого моноурата, а растворимая форма, не безобидна.

В эксперименте на животных моделях показано, что указанные на рисунке выше внутриклеточные механизмы тоже вызывают:

• нарушение аутофагии,
• образование реактивных кислородных радикалов,
• обе формы могут менять эпигенетическую программу клеток врождённого иммунитета.

Когда мы говорим о сахарном диабете, есть такое понятие метаболическая память - сахар нормализовали, пациент с сахарной диабетом ходит с хорошим гликированным гемоглобином, а осложнения растут. Потому что тот короткий период воздействия вроде бы невысокого сахара, уже вызывает программу на эпигенетическом уровне с модификацией гистонов.

Для врача это основание подумать о том, в чем первопричина, чем можно сначала пациенту помочь.

Различия в исследованиях

Причины расхождений данных о патофизиологической роли растворимой формы мочевой кислоты:

• неадекватные методы ее приготовления путем предварительного перегрева и примесей микрокристаллов,
• использование неподходящих животных моделей бессимптомной гиперурикемии, которые не достигали клинически значимых уровней мочевой кислоты в сыворотке крови.

Из-за такого количества противоречий было решено смотреть, как в популяции ведет себя бессимптомная гиперурикемия, т.е. без признаков подагры:

• ускоряет ли развитие ХБП,
• ускоряет ли течение имеющейся ХБП,
• а хуже ли сердечно-сосудистые осложнения у этих пациентов с ХБП.

Метаанализы

Был проведен огромный анализ, из 13 наблюдательных исследований, 190 тысяч пациентов.

Влияние гиперурикемии на развитие ХБП

Важно! Оказалось, что гиперурикемия является независимым предиктором развития впервые диагностированных ХБП у пациентов, которые ранее её не имели. И эта связь усиливается с увеличением длительности наблюдения.

Риски почечных исходов у пациентов с гиперурикемией - проанализировано 12 тысяч исследований, в мета-анализ включено 131 исследование, более 3 миллионов пациентов.

Анализ показал, что гиперурикемия ассоциируется с более быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации - более 3 мл/мин в год, но низка достоверность. С альбуминурией - другим маркером хронической болезни почек также получилась низкая достоверность. С впервые выявленной 3 стадией ХБП и прогрессированием до терминальной стадии - низкая достоверность. 

Когда стали разбирать причины, то выяснилось, что изначально кто-то был с сохранной функцией почек, а у кого-то уровень был ниже.

Важно! Не всегда одинаков уровень, с которого оценивали.

Это метаанализ, когда собирают то, что исходно люди закладывали, они делали это исследование не для метаанализа, они считали уровень гиперурекемии разным (кто-то выше 460, кто-то выше 400 и т.д.).

Кохрейновский обзор, что говорит, функция почек может быть улучшена после уратснижающей терапии через год, но мало влияет на скорость клубочковой фильтрации, а главное смертность, потому что все-таки интересует смертность от любых причин через два года.

Рандомизированные клинические исследования 

На них опираются Кейдиговские рекомендации в качестве доказательной базы. Они не продемонстрировали явного влияния уратснижающей терапии на прогрессирование ХБП.

Очень малое количество пациентов в исследованиях. Если бы это было исследование, в котором 500 пациентов, но они все в одинаковых условиях, то был бы смысл. А здесь мало и они разные.

Влияние уратснижающей терапии на ХБП

Метаанализ, в который были включены 131 исследование из исходных 12 тысяч исследований,  показывает, что по сравнению с контролем, применение уратснижающей терапии больше года было связано со значительно большим улучшением скорости клубочковой фильтрации.

Но не хватило достоверности и различий в развитии терминальной стадии ХБП не было получено.

В 2023 году в России был выполнен метаанализ 7 РКИ и 23 обсервационных исследований, в которых приняли участие более 217 тысяч пациентов от 39,7 до 72,1 лет.

По его результатам гиперурикемия для ХБП значима, но ввиду того, что группы очень разные по уровню исходной мочевой кислоты и разные пациенты, то не дотягивает до достоверности.

Но тенденция и сам факт того, что это влияет, бесспорны.

Существует множество исследований, которые демонстрируют факт, но везде чего-то не хватает, чтобы мы убедились, что это достоверно, как, например, высокий креатинин и “близко к диализу” -достоверные вещи.

Более подробно о том, почему исследования столь неоднозначны и о стратегии лечения заболевания смотрите в видеолекции экспертов.