На всех мировых и отечественных конгрессах красной линией идет понятие кардио-рено-метаболической патологии. Как артериальная гипертония может привести к развитию хронической болезни почек, как грамотно диагностировать проблему и профилактировать ее? Все это обсудили Ольга Николаевна Джиоева, д.м.н., директор института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, вице-президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, эксперт РАН и Дмитрий Владимирович Артёмов, к.м.н., врач-нефролог, доцент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского главный внештатный специалист нефролог по ЦФО, главный врач центров диализа ООО «Медикал Групп». Эксперты также поделились клиническим опытом ведения и лечения таких сложных пациентов.
Актуальность
Проблема коморбидности, то есть взаимного влияния патологии на течение сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, заболеваний внутренних органов — это крайне важная и актуальная проблема.
Связка нефролога, кардиолога и эндокринолога неразрывна друг от друга, потому что этот синдром плавно перетекает из одного в другое:
- пациенты с диабетом и развитием диабетической нефропатии требуют консультации и наблюдения нефролога.
- пациент с гипертонией имеет определенный риск развития гипертонического нефроангиосклероза.
Количество таких коморбидных пациентов в клинической практике достигает 60% приема нефролога. Это пациенты с:
- гипертонией,
- гипертоническим нефроангиосклерозом и ишемической болезнью сердца,
- с сахарным диабетом и, как следствие, развитием диабетической нефропатии.
- ожирением.
Статистика
Всем известно о распространенности гипертонии в мире и в нашей стране. Число пациентов с артериальной гипертонией, с ожирением, с сахарным диабетом, с нарушением липидного обмена с каждым годом будет повышаться.
Важно! Прогнозы говорят о том, что это повышение будет достаточно серьезным.
Если повышается количество пациентов с кардио-рено-метаболическим синдромом, то и, соответственно, будет увеличиваться количество пациентов с хронической болезнью почек.
Хроническая болезнь почек
Возникает очень странная ситуация - статистически пациентов с хронической болезнью почек должно быть много, но этой проблеме, как и проблеме нефропротекции и лечения в целом, уделяется мало времени и финансирования.
Это вызвано тем что зачастую почки не болят, особенно при хронической болезни почек. Однако их вклад в сердечно-сосудистую смертность и патологию крайне высокий.
Диагностика
Термин ХБП - хроническая болезнь почек - это наднозологическое понятие, данный диагноз может поставить любой врач: терапевт, врач общей практики, кардиолог, эндокринолог, нефролог, и т.д.
Врач любой терапевтической специальности имея маркеры повреждения:
- альбуминурия - если выявляется белок в моче, это маркер повреждения почек. Чем больше белка в моче, тем сильнее повреждаются почки
- снижение скорости клубочковой фильтрации, которая показывает функцию почек. Чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем хуже работают почки;
которые фиксируются, на протяжении трех и более месяцев, можно поставить этот диагноз.
Как рассчитать СКФ
Расчетная скорость клубочковой фильтрации рассчитывается на основании уровня креатинина, возраста и пола.
Подобных калькуляторов много в интернете, если в вашей лаборатории нет автоматического расчета, где, внося креатинин и уже имея в регистре возраст и пол пациента, автоматически рассчитывается скорость клубочковой фильтрации и даже подсвечивается в соответствующих стадиях ХБП.
В калькулятор также вносится уровень креатинина, пол и возраст и тут же получается скорость клубочковой фильтрации.
Важно! Если она ниже 60 мл в минуту, то это уже третья стадия - продвинутая хроническая болезнь почек, которая требует к себе особого внимания.
Однако есть гораздо большая группа пациентов - это пациенты с первой-второй стадиями хронической болезни почек, когда скорость клубочковой фильтрации выше 60 и даже может быть нормальной, но при этом мало внимания обращают на уровень белка в моче.
Чем больше повреждения, чем больше белка в моче, тем сильнее в дальнейшем будут прогрессировать почечные недостаточности. Если у вас пациент с еще нормальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), но у него достаточно выраженная протеинурия - это не меньшие риски, чем отсутствие белка в моче, но при этом СКФ ниже 60 мл/мин.
Цветовая номограмма на рисунке выше это демонстрирует - чем краснее квадрант, тем выше риск сердечно-сосудистых патологий.
О заболеваниях почек в плане хронической болезни почек не так много говорят, потому что нет осведомленности о вкладе в риск развития инфаркта, инсульта у этих пациентов. Потому что пациенты с хронической болезнью почек зачастую даже не успевают дожить до заместительной почечной терапии, а умирают от инфарктов и инсультов.
Важность нефропротекции
Нужно помнить, что пациентов, которые дошли до диализа - 2/3 из 10. Т.е. по факту врачи не успевают помочь пациентам именно эффективной нефропротекцией, в которую в т.ч. включен и качественно эффективный контроль артериального давления.
В этом вся опасность хронической болезни почек и в этом же ее недооцененность: раз ничего нигде не болит, то и проблемы нет.
Другая проблема — это неосведомленность пациентов с гипертонией, недоведение до целевых цифр значения систолического давления при коррекции АГ.
Об этом говорит исследование, представленное на рисунке выше - ЭССЕ-РФ 3. 77% пациентов осведомлены о том, что у них есть артериальная гипертония.
Это говорит о том, что у пациентов диагноз на гипертонию был поставлен, но им не была донесена информация, что:
- такой диагноз у них есть,
- у них есть эта болезнь,
- у них не просто периодически повышенное давление, которое надо лечить гипотензивным препаратом, который однократно снижает давление.
Таких пациентов надо отслеживать и объяснять им важность этой терапии, поскольку неконтролируемая гипертония это не только риск инфаркта и инсульта, но и дополнительный риск развития хронической болезни почек.
Только 63% в целом охвачены лечением, то есть принимают гипотензивные препараты. И из них всего 44% достигают каких-то цифр давления ниже 140/90 мм.рт.ст., что является недостаточным не только для нефропротекции, но и в целом для снижения сердечно-сосудистых рисков.
Более подробно о взаимосвязи АГ и ХБП, о нефропротекции, алгоритмах лечения и клинических случаях смотрите в видеолекции экспертов.