Сегодня многое делается для работы с больными, страдающими стабильной стенокардией, появляется большое количество новых возможностей, которыми важно правильно распорядиться.
О стратегиях работы с данной категорией пациентов рассказал член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, заслуженный врач РФ Ю. М. Лопатин.
Ишемическая болезнь сердца: потерянные годы жизни
Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия — это одно из самых частых проявлений ИБС) является ведущей причиной как общей, так и сердечно-сосудистой смертности.
Инфографика на слайде показывает, что с ней фактически половина всех случаев сердечно-сосудистой смертности.
Неслучайно ИБС вошла в число ведущих причин заболеваний, вызывающих потерянные годы жизни. Лидерство сохранится по всем прогнозам и в будущем, а это является основой для внимания кардиологов к данной теме.
Распространенность стабильной стенокардии
Частота стабильной стенокардии может меняться от страны к стране. На территории Российской Федерации, к сожалению, широкая распространенность этого состояния. Этих больных может быть гораздо больше, о чем говорит официальная статистика.
Но главное, что среди всех проявлений ишемической болезни сердца, будет ли это стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, или уже развитие осложнений, таких как сердечная недостаточность, показывает: стабильная стенокардия вносит наибольший вклад именно в нетрудоспособность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Это важно и для пациента, и для врача: определяются перспективы для каждого человека, страдающего стенокардией, применительно к выживаемости, работоспособности; кардиолог понимает, какой перед ним пациент.
При стабильной стенокардии напряжения ограничения физических нагрузок и снижение качества жизни не являются удивительным фактом как при диффузном, так и при обструктивном поражении коронарных артерий.
В характеристики современного больного со стабильной ишемической болезнью сердца входят также низкая удовлетворенность лечением, тревожность, депрессия.
Клиническая классификация стабильной ишемической болезни сердца
Классификация хорошо известна, приведена в Клинических рекомендациях:
- стенокардия напряжения с различными функциональными классами,
- вазоспастическая стенокардия,
- микрососудистая стенокардия,
- постинфарктный очаговый кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа в соответствии с универсальным определением ИМ),
- безболевая ишемия миокарда,
- ишемическая кардиомиопатия.
Важно. В проекте рекомендаций по стабильной ишемической болезни сердца российские эксперты обращают внимание на выделение шести фенотипов так называемого хронического коронарного синдрома.
Эта идея появилась сначала в европейских, потом и в российских рекомендациях. В случае эффективной работы при хронических коронарных синдромах расчёт идет на снижение частоты сердечно-сосудистых событий.
Наоборот, неоптимальное ведение характеризуется более высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений.
Эксперты подчеркивают, что хронические коронарные синдромы — это различные формы ишемической болезни сердца. Они носяте эволюционный характер, так называемые эволюционные фазы ишемической болезни сердца.
На слайде представлены профили хронических коронарных синдромов, которые в 2019 году предложили европейские эксперты.
Логика в этом есть: больной со стабильной стенокардией будет отличаться от больного с дисфункцией миокарда левого желудочка, больной с вазоспастической и микрососудистой стенокардией также будет отличаться от больного с острым коронарным синдромом или подвергнутого реваскуляризации миокарда.
Такой подход, по-видимому, начинает доминировать в мире.
Важно. В последних рекомендациях по ведению больных с хронической коронарной болезнью американские эксперты приводят весьма похожие фенотипы различных хронических коронарных синдромов.
Логика в том, чтобы провести детализацию проявлений клинического течения заболеваний.
Классификация коронарных синдромов
Существует шесть привычных для кардиологов типов хронических коронарных синдромов. Однако больной с ишемической болезнью сердца — это, как правило, коморбидный больной, который может демонстрировать различное количество коморбидных состояний.
Например, широко встречается сочетание сердечной недостаточности, патологии легких и заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Важно. Сложность клинической интерпретации заключается в том, что у одних больных может быть низкая коморбидность, а у других умеренная и высокая, что, несомненно, будет оказывать влияние на клиническое течение заболевания.
Учет сердечно-сосудистых рисков
Данные регистра CLARIFY, говорят о том, что диагноз стабильной стенокардии у больного с ишемической болезнью сердца обязывает врача ассоциировать его с более высокой частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
Но если помимо стенокардии имеется проявление документированной ишемии миокарда, эти риски будут вырастать гораздо больше.
Иными словами, поставив диагноз «стабильная стенокардия», кардиолог берет на себя ответственность в отношении того, насколько он активно работает с пациентом, у которого есть более высокие риски развития неблагоприятных событий.
Например, постинфарктному больному могут выполнить процедуру реваскуляризации миокарда. Он может чувствовать себя хорошо, однако, если у больного вновь появляются приступы стенокардии, самая высокая линия регистра показывает, что при наличии факта стенокардии у постинфарктного больного риски вырастают снова и весьма существенно. Это важная составляющая активных действий врача применительно к введению этой непростой категории пациентов.
Об истории диагностики и терапии ишемической болезни сердца и современных тактиках ее лечения вы узнаете из видеолекции заведующего кафедрой кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, заслуженного врача РФ.