Когнитивные нарушения — серьезная проблема современного общества. О факторах риска постинсультных нарушений, локализации повреждений, диагностики нарушений и их лечении рассказала Наталья Александровна Скрипкина, к.м.н., доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-невролог ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ.
Актуальность
Особенно выраженные нарушения, достигающие степени деменции, существенно влияют на повседневную активность, профессиональную деятельность и социальную адаптацию пациентов. Кроме того, если речь идёт о выраженной деменции, когнитивные нарушения значительно снижают качество жизни людей, осуществляющих уход за такими пациентами.
В настоящее время большое внимание уделяется когнитивным нарушениям, связанным с нейродегенеративными заболеваниями, болезнью Альцгеймера и нейродегенерациями, сопровождающимися синдромом паркинсонизма. Однако существует ещё один важный аспект — когнитивные и связанные с ними аффективные нарушения у пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения.
Постинсультные когнитивные нарушения
Постинсультные когнитивные нарушения — это любые когнитивные расстройства, имеющие временную связь с инсультом. Они возникают в первые три–шесть месяцев после перенесённого инсульта. Нарушения, развивающиеся в первые три месяца, относят к ранним постинсультным когнитивным расстройствам, а возникающие позже — к поздним.
Эпидемиология
По данным различных исследований, постинсультные когнитивные нарушения различной степени выраженности возникают у 25–70% пациентов, перенесших инсульт. Большинство случаев развивается именно в первые три–шесть месяцев после сосудистой катастрофы.
При этом риск развития когнитивных нарушений сохраняется и в отдаленном периоде. В течение пяти лет после инсульта вероятность развития деменции у таких пациентов оказывается в четыре–пять раз выше, чем в общей популяции. Вместе с тем часть когнитивных нарушений имеет тенденцию к обратному развитию. Например, нарушения памяти, которые в первые три месяца после инсульта отмечаются у 23–35% пациентов, к концу первого года сохраняются лишь у 11–31%.
Таким образом, некоторые виды когнитивных расстройств, возникающие в раннем восстановительном периоде, могут регрессировать со временем и на фоне проводимой терапии.
Факторы риска
Факторы риска развития постинсультных когнитивных нарушений условно можно разделить на четыре группы.
Первая группа — конституциональные факторы. К ним относятся возраст пациента, уровень образования и преморбидное состояние когнитивных функций. У пациентов с высоким когнитивным резервом риск развития постинсультных когнитивных нарушений, в том числе деменции, ниже.
Важно! Если же до инсульта уже отмечались когнитивные расстройства, вероятность их прогрессирования после инсульта значительно возрастает.
Вторая группа факторов связана с характеристиками самого инсульта. Значение имеет, является ли инсульт первичным или повторным. После повторного, а тем более третьего или четвёртого инсульта объём поражения мозговой ткани увеличивается, что сопровождается более высоким риском развития выраженных когнитивных нарушений.
Чаще когнитивные нарушения возникают при супратенториальном поражении, поскольку страдают корковые и подкорковые структуры головного мозга. Некоторые исследования также указывают, что при поражении левого полушария когнитивные нарушения развиваются чаще, чем при поражении правого. Существенную роль играет и стратегическая локализация очага поражения. Наиболее высокий риск отмечается при поражении полюса лобной доли левого полушария.
Третья группа факторов определяется данными нейровизуализации. Значение имеет стратегическая локализация инфаркта мозга, в частности поражение левого полушария, лобной доли, базальных ганглиев и подкорковых структур.
Важным фактором является наличие диффузной атрофии головного мозга, которая может свидетельствовать о скрыто протекающем нейродегенеративном процессе. Инсульт в подобных случаях становится фактором, проявляющим уже существующие нарушения. Особое значение имеет атрофия гиппокампа, часто ассоциированная с субклинической болезнью Альцгеймера.
Кроме того, существенную роль играет диффузное поражение белого вещества по типу лейкоареоза, отражающее хроническую микроангиопатию у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Такой фон способствует постепенному развитию когнитивных нарушений, а перенесенный инсульт ускоряет их прогрессирование.
Четвёртая группа факторов включает сосудистые факторы риска и сопутствующие заболевания, способствующие развитию или усугублению когнитивных нарушений после инсульта. К ним относятся:
- артериальная гипертензия,
- сахарный диабет,
- ортостатическая гипотензия у пожилых пациентов,
- эпилепсия,
- септические состояния,
- фибрилляция предсердий,
- сердечная недостаточность и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.
Патогенез
В патогенезе постинсультных когнитивных нарушений большое значение имеет общий объем поражения головного мозга. При повторных инсультах объем поврежденной мозговой ткани увеличивается, что закономерно повышает риск развития когнитивных расстройств.
Даже при отсутствии повторных инсультов у некоторых пациентов при магнитно-резонансной томографии выявляются множественные бессимптомные лакунарные инфаркты в белом веществе и семиовальном центре.
Важно! Такое суммарное поражение белого и серого вещества также способствует развитию и прогрессированию когнитивных нарушений.
Поражение стратегически важных зон мозга
Особое значение имеют инсульты, локализованные в стратегически важных для когнитивных функций зонах.
Даже небольшой инфаркт в этих областях способен вызвать выраженные когнитивные нарушения. К таким зонам относятся:
- префронтальная кора, особенно левого полушария,
- таламус,
- медиальные отделы височных долей, преимущественно при двустороннем поражении или поражении левого полушария,
- базальные ганглии — прежде всего хвостатое ядро и бледный шар.
У части пациентов после инсульта развивается смешанная деменция, обусловленная сочетанием сосудистого поражения с нейродегенеративным процессом альцгеймеровского типа или другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как деменция с тельцами Леви или лобно-височная деменция.
Наличие когнитивного снижения до инсульта, а также косвенные признаки нейродегенерации по данным нейровизуализации или информации от родственников позволяют предположить смешанный характер когнитивных нарушений. По распространенности смешанная деменция занимает второе место после болезни Альцгеймера.
Если инсульт развивается в стратегически значимых зонах, возникают характерные клинические синдромы. Так, при поражении таламуса в дебюте заболевания часто наблюдаются спутанность сознания, сонливость и транзиторные галлюцинаторные расстройства.
В дальнейшем развивается выраженная апатия, сохраняется повышенная дневная сонливость, появляются нарушения памяти на текущие события, напоминающие нарушения памяти при болезни Альцгеймера.
При этом для таких пациентов характерны конфабуляции — замещение утраченных воспоминаний событиями, происходившими в другие периоды жизни. Именно эта особенность делает клиническую картину таламического инсульта сходной с корсаковским синдромом, который развивается при хроническом алкоголизме и других состояниях, сопровождающихся дефицитом витамина B₁.
Более подробно о постинсультных когнитивных нарушениях смотрите в видеолекции эксперта.