Просто о сложном: тактика ведения пациентов с запорами

Расшифровка, описание:

О том, какие бывают запоры, как их дифференцировать и тестировать рассказали д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, и к.м.н., ведущий специалист ОМО по гастроэнтерологии ДЗМ.

Актуальность проблемы

Чаще всего врачи имеют дело с первичным запором, зачастую это пациенты с функциональным запором либо с синдромом раздраженного кишечника.

Отличие только в том, что обязательным критерием СРК является наличие боли в животе, не реже одного раза в неделю, все остальные критерии очень похожи.

Эксперты римского консенсуса четвертого пересмотра 2016 года выделили отдельно опиоид индуцированный запор — это довольно нередкая проблема – 1,5% запоров. Очевидно, что это связано с медицинским и немедицинским приемом опиоидов.

Распространенность запора оценивается по-разному: есть исследования, которые показывают, что примерно 15−18% населения имеют запор.

В данном исследовании, которое представлено на рисунке выше, – 9%. Почему такой разброс цифр?

Проблема деликатная, здесь встает вопрос отбора аудитории, готовности ответить на этот вопрос.

С возрастом ситуация меняется - уже до трети взрослых старше 60 лет имеют запор.

Вариант географических особенностей: в странах, где высокое употребление клетчатки, такая проблема менее значима.

В странах с западным стилем питания, с ограничением количества клетчатки, проблема возникает чаще.

Функциональный запор

Когда идет речь о функциональном запоре есть временные пределы, когда беспокоят жалобы.

Если беспокойство больше трех месяцев - общая протяженность более шести месяцев, скорее всего, речь идет о функциональном характере нарушения дефекации.

В такой ситуации возникает необходимость натуживания, твердые каловые массы первого-второго типа по бристольской шкале, ощущение неполного опорожнения, есть необходимость ручного пособия.

Далеко не каждый пациент готов активно о такой жалобе рассказать. В целом, если возникает менее трех спонтанных дефекаций в неделю, считается, что у пациента запор.

Помогают дневники пациентов: если пациент не первый раз пришел, врачи просят вести дневник питания, чтобы понимать, как те или иные продукты влияют на стул, на вздутие в животе, болевой синдром.

Также можно ввести дневник дефекации, записывая, сколько раз в этот день был стул и его характеристики, была ли необходимость в ручном пособии.

Но это требует определенной дисциплины, чтобы этим заниматься, однако, функциональные пациенты к этому склонны: нередко приносят целый список жалоб, чтобы не забыть.

Критерии пациента с синдромом раздраженного кишечника (СРК)

• Боль один раз в неделю и чаще;
• боль в животе связана с фактом дефекации, с изменением частоты и формы стула.

Эти критерии наблюдаются не менее трех месяцев.

Распространенность оценивается по-разному: 10−13 процентов населения.

Крайне редко СРК ставят людям старше 50 лет, потому что к этому диагнозу, как правило, прибавляется еще другая патология.

Сейчас обсуждается такой диагноз как СРК-подобный синдром. Он может быть у пациента с воспалительными заболеваниями, с дивертикулярной болезнью.

Нужно как следует подумать нет ли у пожилого человека другого заболевания, например, сосудистая патология, которая присоединилась, или воспалительного заболевания, прежде чем полностью сказать, что это СРК.

Постинфекционная СРК сейчас очень распространенная проблема. Внедрение этого диагноза очень упрощает врачу понимание проблемы, потому что много разных инфекций.

Функциональные расстройства дефекации

Отдельная проблема - пациенты с функциональной расстройством дефекации соответствуют критериям СРК с запором или с функциональным запором и имеют нарушение эвакуации из прямой кишки, подтвержденные специализированными тестами, которыми обладают высокотехнологичные центры.

Врачи проводят аноректальную манометрию, тесты знаний.

На основании одного теста нельзя поставить диагноз, потому что любое исследование аноректальной зоны приносит некоторые неудобства: не всегда пациент может расслабиться, при этом всегда есть рекомендации о том, что эти исследования нужно проводить в удобной позе, в хорошей обстановке, чтобы пациенту не было холодно, тревожно, врачи расположены к пациенту, стараются его успокоить, укрыть и т.д.

Важно! Пациент должен полностью расслабиться.

Исследования и тесты функциональных расстройств

Исследования, которые проводились на здоровых пациентах, выявили, что у них тоже может быть выявлен патологический паттерн при проведении аноректальной манометрии, и на основании только одного этого исследования можно было бы этим здоровым пациентам, которые не предъявляют жалобы на запор, поставить диссинергическую дефекацию.

Поэтому обязательно для подтверждения этого диагноза рекомендуют еще провести одну пробу, это может быть или тест изгнания баллона, то есть пациента в физиологичной позе просят эвакуировать баллон, наполненный водой или газом.

Конечно, эта поза более физиологична, и пациенту создаются условия, чтобы он был один, чтобы ему было комфортно, и засекают время, за которое он этот баллон эвакуирует.

Пациенты с диссинергической дефекацией не могут самостоятельно эвакуировать баллон, или у них этот процесс происходит очень длительно.

Следующий метод, который рекомендуют для подтверждения функциональных нарушений расстройств дефекации - это дефекография.

Важно! Этот метод дает возможность подтвердить наличие ректоцели, наличие инвагинации, может оценить выпадение подвижной слизистой прямой кишки.

Это исследование очень полезное для того, чтобы дифференцировать функциональные патологии от органических, определить тактику. Нераспространенное исследование и оно должно проходить в достаточно спокойной обстановке.

Таким образом, для того, чтобы подтвердить функциональное расстройство дефекации, определить тип диссинергической дефекации, необходимо использовать два метода.

Аноректальная манометрия дает возможность выявить различные виды. Должно быть достаточное давление изгнания и сфинктеры в этот момент должны расслабиться.

Существует ситуация, когда есть хорошее давление изгнания, при этом есть достаточно высокое сопротивление в области сфинктеров, или наоборот.

Всегда для эвакуации должно быть два компонента: достаточное давление и хорошее расслабление.

Если его нет, то это можно будет увидеть на графиках, и исходя из этого рекомендовать лечение, направленное на нормализацию этих функций.

Тест изгнания баллона иногда рекомендуется делать на первом этапе, как скрининговое исследование, оно недорогое.

Можно наполнить медицинский презерватив для проведения ультразвуковых исследований, водой с помощью шприца через катетер фолея, ввести и попросить пациента провести эту дефекацию в физиологичной позе.

Если это не получилось или это заняло большое количество времени, есть основания пациента дальше отправить на аноректальную манометрию или дефекографию.

Аноректальная манометрия дает возможность определить еще и тип дефекации. При дефекографии больше возможность исключить органическую патологию.

Более подробно о причинах, методиках диагностики, клинических случаях запоров смотрите в видеолекции экспертов.