Пациент с ФП и высоким риском ЖКК. Как грамотно управлять тромботическими и геморрагическими рисками? Диалог кардиолога и гастроэнтеролога

Пациент с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений и фибрилляции предсердий: как соблюсти баланс риск-польза и грамотно назначить терапию, обсудили Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, и Дмитрий Станиславович Бордин, д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ». Эксперты разобрали факторы риска, диагностику и алгоритмы по лечению таких пациентов, а также какую роль играет Helicobacter Pylori в развитии ЖКК.

Важность антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия — это особая терапия - на пути пациента встречаются разные клинические ситуации:

• плановые операции,
• нарушение мозгового кровообращения,
• процедуры васкуляризации.

Использование прямых оральных антикоагулянтов - это:

• эффективнейшая профилактика инсульта,
• лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений,
• снижение риска кровотечения и упрощение при реваскуляризации,
• дополнительная польза во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий,
• возможность использования пациентов с биопротезами,
• канцер-ассоциированный тромбоз.

Недостатки

Но есть и проблемы:

• раньше не говорили о межлекарственных взаимодействиях, все это относили в сторону варфарина, сейчас эта тема крайне актуальна,
• нужно регулировать дозы при экстремальной массе тела: высокой или низкой.
• увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений.

Нужно соблюдать баланс и пройти по тонкой грани рисков.

С одной стороны, колоссальный риск у пациента с фибрилляцией предсердия, тромбоэмолических осложнений, атеротромботических осложнений, а с другой - риск желудочно-кишечных кровотечений.

Важно! Антикоагулянты - крайне важная группа препаратов, которая улучшила прогноз пациентов, но в то же время нужно понимать и наличие определенных рисков, многие из которых устранимы и предотвратимые.

Распространенность ЖКК в РФ

Статистика

Если посмотреть на недавно опубликованную официальную статистику, представленную на рисунке ниже, можно увидеть, что с 2019 по 2024 год произошло некоторое снижение количества госпитализации пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями .

При этом отмечено, что в 2024 году ситуация несколько ухудшилась по сравнению с 2023 годом по язвенным кровотечениям. Наблюдается высокая госпитальная летальность - около 6%.

В ситуации желудочно-кишечного кровотечения проводятся эндоскопия и эндоскопический гемостаз. На рисунке выше представлены цифры по Российской Федерации, по Центральному федеральному округу, Москве и области.

Стоит обратить внимание, что в ситуации, когда эндоскопический гемостаз не удачен, идут на хирургические операции. Это сама по себе более сложная ситуация, и у таких пациентов довольно высокая послеоперационная летальность - около 20%.

В соответствии с официальной статистикой в Москве, в России и в мире происходит снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезни. Во многом это связано с снижением распространенности хеликобактерной инфекции.

В 2006 году распространенность этой инфекции в Москве была около 60%, сейчас - 36%.

Динамика

Недавно был опубликован метаанализ по динамике распространенности хеликобактеров в Москве (рисунок ниже).

Видно, что с 80% до 40% снизилась заболеваемость. В России аналогичные данные - до 2005 года распространенность хеликобактера около 80% в России, сейчас чуть выше 40%.

Взрослые практически не заражаются повторно, поэтому взрослых во всех случаях при выявлении от инфекции нужно лечить.

Мировая распространенность HP

На рисунке ниже представлен мета-анализ по мировой распространенности хеликобактерной инфекции, который говорит о ее резком снижении.

К сожалению, примерно 35% детей и подростков в мире эту инфекцию имеют, и это рассматривается как вопрос риска развития рака желудка, потому что 90% некардиальных раков в желудке связаны с хеликобактером .

Снижение распространенности хеликобактера ведёт к снижению заболеваемости раком желудка: язв меньше, рак уменьшается.

Какие проблемы?;

Есть лекарственные препараты, которые могут вызывать повреждения слизистой оболочки и желудка.

В 2024 году был опубликован последний консенсус по гастритам, по поражению желудка, в котором видно, что лекарственные препараты могут вызывать поражение желудка, при этом есть четкая связь с приемом препарата и улучшением после его отмены.

Важно! Но далеко не все препараты можно отменить, они нужны для лечения пациентам.

Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты, как селективные, так и неселективные, ацетилсалициловая кислота повышают риск развития пептической язвы и кровотечения.

Риски ЖКК от антиагрегантов и антикоагулянтов

Если говорить об антиагрегантах и антикогулянтах, то раньше считалось, что сами все они не вызывают повреждения слизистой оболочки желудка, но способствуют развитию кровотечения, связанного с повреждением по какой-то другой причине. 

Однако крупное японское исследование, проанализировавшее данные 13 миллионов пациентов, показывает, что и с антикоагулянтами связан риск развития птичьей язвы и риск кровотечений.

Поэтому важно обращать на это внимание, выявлять факторы риска и заниматься профилактикой этих проблем.

Итальянские кардиологи и гастроэнтерологи обратили внимание на проблему, что терапия антиагрегантами и антикоагулянтами приводит к повышению количества кровотечений.

Риск кровотечения увеличивается почти в 2 раза при терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, а при двойной антитромботической терапии почти всем с 7,5 раз.

Важно! Это цифры, которые нельзя игнорировать, это высокий риск.

Комбинированные приемы препаратов повышают риск желудочных кровотечений на 60% и кишечных, которые сложнее выявить, на 30 %.

Риск кровотечения одинаков не для всех пероральных антикоагулянтов.

Прямых сравнительных исследований проведено не было, но, если взять данные исследований отдельных препаратов, то можно проследить, что есть серьезные отличия в риске кровотечения между дабигатраном в разных дозах, ривароксабаном и апиксабаном. Оказалось, что у эликвиса риск несколько меньше, чем при сравнении с варфарином.

Более подробно о факторах риска кровотечений, роли Helicobacter Pylori, необходимости его своевременной диагностики и лечении смотрите в видеолекции экспертов.