Болезнь Гоше - орфанное заболевание, которое встречается наиболее часто среди всех лизосомных болезней накопления. О причинах ее возникновения, патогенезе, клинических проявлениях, алгоритмах диагностики и лечения рассказал Михаил Юрьевич Карбовский, к.м.н., руководитель терапевтического направления «Генетические заболевания» ООО «Такеда Фармасьютикалс».
Понятие
Гастроэнтерологи - это те специалисты, которые могут впервые увидеть таких пациентов и диагностировать болезнь Гоше - более 50% пациентов с этой патологией обращаются к гастроэнтерологам или наблюдаются у гастроэнтерологов с разными заболеваниями печени.
Важно! Диагностировать болезнь Гоше можно быстро, просто и бесплатно.
Болезнь Гоше — самая частая из всех лизосомных болезней накопления, которая открыта практически 150 лет назад французским врачом Филиппом Гоше. 
Встречается у 1-2 человек из 100000. Наибольшая частота встречаемости в популяции евреев-ашкенази — один случай на 450−2500 человек.
Патогенез
Причина заболевания — дефицит лизосомного фермента глюкоцереброзидазы. Данный фермент необходим для нормального метаболизма жироподобных веществ — гликосфинголипидов. Он расщепляет глюкоцереброзид на глюкозу и церамид.
В том случае, если вследствие генетического дефекта фермента глюкоцереброзидазы в организме не хватает, в лизосомах-макрофагах накапливается патологический субстрат — глюкоцереброзид.
На рисунке выше фиолетовым и синим цветом окрашены макрофаги, которые перегружены липидом глюкоцереброзидом. Это и есть клетки Гоше.
Наиболее излюбленная локализация макрофагов:
- печень,
- селезенка,
- костный мозг.
Эти органы страдают при болезни Гоше в первую очередь.
Типы болезни Гоше
Есть три типа болезни Гоше.
Первый тип - хроническая ненейронопатическая форма - составляет подавляющее большинство пациентов с данной патологией - 92%. Наблюдается выраженное поражение внутренних органов, но нет поражения нервной системы.
Второй тип- острая нейронопатическая форма - встречается редко, примерно 1% пациентов. Наблюдается выраженное поражение нервной системы, которое проявляется практически с рождения, и такие младенцы умирают в раннем возрасте.
Третий тип - подострая нейронопатическая форм встречается примерно в 7% случаев. Есть поражение нервной системы, но менее выраженное, чем при втором типе.
Первый тип — хроническая ненейронопатическая форма болезни Гоше
Болезнь может проявляться в любом возрасте.
На рисунке ниже видно, что примерно 30% пациентов с болезнью Гоше диагностируются в возрасте до 10 лет.
В период с 10 до 20 лет диагностируется еще 30% пациентов, у примерно 40% пациентов болезнь диагностируются уже во взрослом возрасте.
Важно! Чем раньше проявляется клиническая симптоматика болезни Гоше, тем, как правило, тяжелее ее течение.
Клинические проявления
- Увеличение селезенки,
- Тромбоцитопения,
- Увеличение печени,
- Анемия
- Выраженное проявление со стороны костей - боли в костях, возможно, даже костные кризы, которые протекают по типу остеомиелита и есть рентгенологические признаки поражения костей.
В детстве такие пациенты, как правило, имеют задержку развития, задержку роста.
Почему именно гастроэнтерологам важно знать о болезни Гоше?
Примерно 60% пациентов с болезнью Гоше до того, как им был поставлен диагноз, обращались к гастроэнтерологам либо наблюдались у гастроэнтерологов, потому что при болезни Гоше очень часто наблюдаются сопутствующие заболевания печени. Эту патологию необходимо включать в дифференциально-диагностический алгоритм у пациентов с заболеванием печени.
На рисунке выше схематично слева представлены нормальные клетки, в середине — клетки Гоше, которые перегружены глюкоцереброзидом, что приводит к значительному увеличению печени и селезенки. Таких размеров могут достигать животы у пациентов с данным заболеванием из-за увеличенной печени и селезёнки.
Такие пациенты встречаются сейчас достаточно редко, потому что сейчас есть возможность лечить эту болезнь - ферментозаместительная терапия. Если использовать её регулярно, вводить в организм тот фермент, которого не хватает пациенту с болезнью, то селезенка таких размеров не достигнет, а если она была увеличена, то приобретет нормальные размеры.
На рисунке выше продемонстрирована удаленная селезенка, которая значительно осложняет жизнь пациентов с болезнью Гоше Орган таких размеров может легко травмироваться при падении, если пациент поскользнется, упадет, возможны двухмоментные разрывы селезенки и внутрибрюшное кровотечение.
При удалении селезенки размеры печени начинают прогрессивно увеличиваться. Поэтому сейчас, в настоящее время, селезенку, как правило, не удаляют.
Важно! Лечение болезни Гоше очень эффективно при помощи ферментозаместительной терапии, которая позволяет нормализовать размеры внутренних органов.
Признаки поражения печени при болезни Гоше
- Увеличение размеров печени,
- Очаговое поражение печени,
- Фиброз.
Если болезнь Гоше не диагностируется вовремя, протекает тяжело, то возможно формирование цирроза с портальной гипертензией, а также увеличивается риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.
Увеличение печени при болезни Гоше обычно составляет 2−4 нормы.
Важно! Если селезенка у пациента сохранена, то печень редко увеличивается более чем в две нормы.
Если селезенка удалена, то увеличение печени может достигать гигантских размеров до 4 норм. На рисунке ниже представлено каких размеров может достигать печень и селезенка у пациентов с болезнью Гоше на снимках магнитно-резонансной томографии.
Стадии развития патологии печени при болезни Гоше
От 20 до 50% пациентов имеют фиброз печени. В последующем, если болезнь не диагностируется и не лечится, у 5% пациентов может развиться цирроз.
Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы увеличивается при болезни в 2,5 раза.
Характерны очаговые поражения печени, которые могут встречаться у четверти пациентов. Чаще всего они встречаются при тяжелом течении заболевания. Представлены они, как правило, гаширомами — это опухолеподобные структуры, которые представляют собой скопление клеток Гоше или заместивший их фиброз.
На УЗИ такие образования, как правило, выглядят гипер- или гипоэхогенными, содержащими кальцификаты очагами, на МРТ — это гипер- или гипоинтенсивные очаги, на КТ — это гипотенсивные очаги, которые обычно не накапливают контраста.
Выше представлен пример очагового образования в правой доле печени у мальчика 10 лет, впервые был он обнаружен на рисунке слева. Через 6 лет повторили снимок и практически без динамики это образование сохраняется.
Более подробно об алгоритме диагностики, важности скрининга на патологию смотрите в видеолекции эксперта.