О новостях мировой эндокринологии, которые обсуждались в рамках конгресса Европейского общества эндокринологов, об актуальных изменениях в вопросах диагностики и лечения пациентов с эндокринными заболеваниями рассказала Марина Ароновна Берковская, к.м.н., врач-эндокринолог, Профессорская клиника эндокринологии и диабета.
Эволюция концепции первичного гиперальдостеронизма
В последние годы сильно изменилась концепция и взгляда на это заболевание, и его диагностики.
Если раньше говорили о некой бинарной модели — гиперальдостеронизм есть или нет, односторонний он или двусторонний, — то в последнее время новая концепция предусматривает некий спектр, континуум нарушений от нормы до функциональной автономии альдостерона, двусторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников и до тяжёлого течения заболевания — аденомы (альдостеромы) клубочковой зоны коры надпочечников.
То есть, если раньше это было «есть или нет», то теперь это целый спектр нарушений, который, возможно, переходит один в другой и имеет некое динамическое развитие.
С практической точки зрения это понимание тоже очень важно, потому что оно в том числе объясняет неполное излечение после адреналэктомии, поздние рецидивы и сохранение биохимической активности после оперативного вмешательства по поводу альдостеромы.
Изменения в клинических критериях и генетические аспекты
Очень важные изменения произошли в рамках концепции диагностики первичного гиперальдостеронизма. Стало понятно, что:
- Гипокалиемия не является обязательным признаком первичного гиперальдостеронизма;
- Нормальный уровень альдостерона тоже не исключает первичный гиперальдостеронизм.
Если ориентироваться только на альдостерон, ренин или тем более только на альдостерон-рениновое соотношение, то явно будут пропускаться стёртые и наиболее распространённые формы заболевания.
Важно! По факту первичный гиперальдостеронизм — гораздо более распространенная патология, чем считалось ранее, но большая часть пациентов остаётся не диагностированной.
Это понимание очень вписывается в концепцию генетических особенностей первичного гиперальдостеронизма. У большинства альдостерон есть определённые драйверные мутации, которые обусловливают автономную продукцию альдостерона и образование опухолей.
Кроме того, в рамках генетики рассматривается такое понятие, как кластеры клеток, продуцирующие альдостерон, или микрофокусы (микронодули) таких клеток.
Возможно, эти микрофокусы или кластеры в ряде случаев являются начальной формой автономной продукции альдостерона, и впоследствии они могут переходить в альдостеромы. Но это не всегда так, потому что ряд мутаций у альдостерон и у этих микрофокусов пересекаются, но некоторые мутации более специфичны именно для аденом или для микрофокусов.
Новая модель эволюции первичного гиперальдостеронизма предусматривает по крайней мере два возможных сценария:
- При наличии одной из мутаций нормальная клубочковая зона коры надпочечников сразу превращается в альдостерому.
- При отсутствии этой мутации она может превратиться в альдостерому постепенно, через этап микрофокуса (микронодуля), продуцирующего альдостерон.
Кроме того, существуют генетически обусловленные, связанные с определёнными мутациями гормонально-зависимые формы первичного гиперальдостеронизма, которые могут манифестировать в разные этапы жизни, связанные с гормональной перестройкой, такие как беременность, пубертат и менопауза.
Новшества в скрининге и правила отмены антигипертензивной терапии
Что касается новшеств в диагностике первичного гиперальдостеронизма, то самое главное — диагностика должна стать более распространённой и более простой. Если раньше проводили скрининг только у групп высокого риска, то сейчас всё больше и больше рекомендаций скринировать большее количество пациентов с подозрением на автономную продукцию альдостерона.
В ряде случаев особый акцент, конечно, делается на группы высокого риска, к которым относятся:
- Резистентная артериальная гипертензия;
- Ранняя артериальная гипертензия;
- Фибрилляция предсердий;
- Низкий, задавленный уровень ренина.
В целом спектр рекомендуемых групп, которые должны быть обследованы на первичный гиперальдостеронизм, в последние годы значительно расширился.
Диагностика
Кроме того, сама диагностика должна быть упрощена. Если все прошлые годы она была сопряжена с очень сложным этапом подготовки и с необходимостью отмены половины антигипертензивных препаратов, которые человек принимает, то сейчас всё упрощено.
Как правило, практически в 100% случаев проводят скрининговое обследование на первичный гиперальдостеронизм без отмены антигипертензивной терапии. Это обусловлено тем, что ложноположительные результаты очень редки, а ложноотрицательные бывают чаще. И если подозревают ложноотрицательный результат, тогда уже проведут коррекцию — например, на гипокалиемию или на препараты, которые повышают ренин и снижают альдостерон.
Важно! Но в целом самое главное — не пропустить гиперальдостеронизм, поэтому первичный скрининг может и должен проводиться без отмены антигипертензивной терапии.
Оптимизация применения подтверждающих тестов
Второе, что стало важно: если раньше практически всегда использовали подтверждающие тесты, то теперь подтверждающие (супрессивные, подавляющие тесты с солевой нагрузкой и другие) проводятся гораздо реже. Они выполняются только тогда, когда есть какой-то неопределённый результат скрининговой диагностики (по уровню альдостерона, ренина или альдостерон-ренинового соотношения) и если это повлияет на дальнейшую тактику.
Если исходно всё понятно — например, есть подавленный ренин и повышенный альдостерон, либо спонтанная гипокалиемия и подавленный ренин, — то и так ясно, что перед нами гиперальдостеронизм. Либо, если есть не совсем определённый результат, но известно, что всё равно не будут лечить этого пациента хирургически (у него очень низкая вероятность латерализации процесса) и подтверждающий тест вряд ли повлияет на тактику, можно обойтись без подтверждающих тестов.
На конгрессе даже представлялась прогностическая шкала отказа от подтверждающих тестов на основании подсчёта баллов, при использовании которой можно решить, насколько мы уже понимаем ситуацию и нужен ли конкретному пациенту подтверждающий тест.
Будущее диагностики и новые цели лечения
Будущее в лечении и управлении первичным гиперальдостеронизмом — это использование различных мультиомиксных биомаркеров.
Сюда относятся:
- Стероидный метаболомный профиль;
- МикроРНК;
- Метилированная ДНК;
- Протеомика;
- Различные модели машинного обучения.
Они позволяют более прецизионно определить и наличие гиперальдостеронизма, и необходимую для пациента таргетную терапию, причем не только гиперальдостеронизма, но и других форм гормональной симптоматической артериальной гипертензии.
Что нового в лечении первичного гиперальдостеронизма?
Одной из новых главных целей становится контроль не только артериального давления, но и уровня ренина.
Уровень ренина отражает избыточную выработку альдостерона и косвенно свидетельствует о потенциальной токсичности альдостерона. Поэтому новой целью лечения, помимо нормализации артериального давления, является неподавленный уровень ренина.
Важно! Подавленный уровень ренина, даже если артериальная гипертензия компенсирована, будет говорить о недостаточной блокаде минералокортикоидных рецепторов и более высоком сердечно-сосудистом риске для данного конкретного пациента.
Помимо привычных антагонистов минералокортикоидных рецепторов — спиронолактона и эплеренона, в разработке находятся новые, более селективные препараты. Это ингибиторы альдостеронсинтазы, которые могут воздействовать на разные уровни продукции альдостерона в рамках стероидогенеза.
Соответственно, лечение движется от стандартных подходов, ограниченных выбором между оперативным вмешательством и назначением спиронолактона, в сторону более точной, прецизионной и ранней диагностики мягких форм гиперальдостеронизма.
На первый план выходят более пристальное типирование пациентов и более тщательный контроль за эффективностью проводимой терапии.
Более подробно об актуальных изменениях в подходах к диагностике и лечении эндокринных заболеваний смотрите в видеолекции эксперта.