Мигрень и цереброваскулярные риски

О том, как связаны между собой мигрень и цереброваскулярные заболевания, почему важно грамотно идентифицировать мигрень и может ли быть инсульт с аурой рассказал Дмитрий Николаевич Хуторов, к.м.н., врач-невролог Lahta Clinic (г. Санкт-Петербург). Эксперт подробно осветил виды мигреней и их особенности, а также поделился методами дифференциальной диагностики заболевания. 

Статистика

Мигренью страдает очень большое количество человек -на 2017 год это 1,3 млрд, каждый седьмой человек.

Согласно исследованию ВОЗ по глобальному бремени заболеваний,  представленному на рисунке выше, мигрень в Центральной Азии, в Центральной и Восточной Европе — второе по частоте неврологическое заболевание. Инсульт на первом месте именно по статистике инвалидизации в пересчете на годы жизни человека. Инсульт и мигрень — достаточно инвалидизирующие заболевания, поэтому очень важно понимать их взаимосвязь.

Женщины примерно в три раза чаще страдают мигренью, чем мужчины. Среди людей в возрасте младше 50 лет мигрень является наиболее частой причиной инвалидности. Таким образом это одна из первых причин по причине нетрудоспособности у женщин.

Если обратиться к редким причинам инсульта, то по статистике инсульт у молодых, связанный с мигренью, это редкое явление.

“Редкие” факторы риска

В общей статистике это происходит нечасто, но если вспомнить, что сама мигрень это частое заболевание и инсульт тоже происходит практически у каждого четвертого человека, то такие пациенты могут встретиться в практике: в стационаре и на амбулаторном приеме.

Топ-5 редких факторов риска инсульта у молодых пациентов (люди до 40-50 лет):

• мигрень,
• злоупотребление вредными веществами,
• открытое овальное окно,
• употребление оральных контрацептивов,
• беременность и период после беременности.

Среди этих “редких” факторов риска мигрень превалируют в большем проценте - до 20−24%. Уровень доказательности этого фактора риска по влиянию на риск инсульта A1 -достаточно высокий.

Стоит обратить внимание, что мигрень чаще встречается у женщин, и два других фактора риска инсульта у молодых: прием оральных контрацептивов, беременность, период после беременности - это женские факторы риска.

Классификация головной боли

Существует международная классификация головной боли- база по диагностике любых видов головных болей.

Критерии, которые используются в практике для диагностики мигрени.

Мигрень без ауры

Мигрень без ауры присутствует у большинства пациентов. Это головная боль, которая обладает достаточно характерными чертами:

• односторонняя головная боль,
• пульсирующий характер,
• усиливается с физической нагрузкой,
• умеренная высокая интенсивность.

Достаточно всего лишь двух критериев из четырех. также есть три дополнительных критерия: тошнота/рвота, реакция на свет/звук, и на запахи.

Достаточно одного из двух приведенных критериев для того, чтобы поставить диагноз «мигрень».

Мигрень с аурой

По критериям, это особенная головная боль, которая обладает кроме обычных характеристик неврологическими симптомами - аурой, которая может формировать нарушения:

• зрительные,
• сенсорные,
• речевые,
• двигательные,
• стволовые,
• ретинальные.

Важно! Эти симптомы могут запутать, когда пациент находится в стационаре или врач думает о мигрени или инсульте.

Очень важны характеристики ауры, к которым нужно обращаться в тех случаях, когда есть сомнения являются ли симптомы аурой или, например, симптомами инсульта.

Для ауры должны выполниться, как минимум, три характеристики из шести, один симптом должен нарастать постепенно -в течение пяти и более минут.

Это один из основных принципов по отличию ауры от инсульта: при инсульте симптомы наступают резко и быстро.

Два и более симптома ауры возникают последовательно. Это тоже отличительная особенность ауры. То есть если есть несколько симптомов ауры, например, это зрительные, речевые или сенсорные нарушения, то они друг за другом появляются во время инсульта, одномоментно.

Другие критерии ауры:

• каждый из отдельно взятых симптомов ауры длится от 5 до 60 минут,
• минимум один из симптомов ауры является односторонним,
• минимум один из симптомов должен быть позитивным: какое-то яркое свечение, например, переливающиеся цветом зигзаги, звездочки и так далее - отличительная особенность ауры. При инсульте негативные симптомы - выпадение полей зрения и т.д.
• после ауры возникает головная боль.

Эти характеристики ауры важно знать для того, чтобы объяснить пациенту то что эти симптомы действительно больше похожи на ауру, нежели на симптомы инсульта.

Очень часто путают данные симптомы с симптомами инсульта, и пациенту выставляются, например, транзиторные ишемические атаки на выписке и стационаре, и пациент может их собирать и приходить на амбулаторный прием с шестью транзиторными атаками в анамнезе, а это молодой пациент. И после опроса выясняется, что это всё-таки были симптомы ауры, а не инсульта.

Аура мигрени

На рисунке ниже видно, что это очень разнообразный спектр. Зрительная аура — это 90% всех аур у пациентов с мигренью.

Характерные для ауры симптомы:

• мерцающая скотома,
• микропсии,
• туннельное зрение,
• затуманенное зрение,
• осциллопсия,
• изменения фигур,
• контур вокруг фигур и др.

Ниже представлена иконко-графика, составленная учеными, чтобы представить как можно большее количество вариантов аур. Врачи пользуются ею на приемах, чтобы пациенты выбрали на какую ауру у них больше похоже.

Пациент действительно одну из аур у себя узнаёт.

Стоить обратить внимание то, что примеры под номером 14 и 21 требуют внимания со стороны сердечно-сосудистых факторов риска.

Известно, что есть такое состояние как Amaurosis fugax — преходящая слепота, которая возникает из-за атеросклероза сосудов сетчатки и может формировать такую одностороннюю преходящую слепоту.

Также есть гемианопсия, которая может формироваться как при сердечно-сосудистой патологии при прохождении головного мозга.

Типы ауры

Среди аур различают:

• типичная,
• атипичная.

Типичная аура

Типичная аура — это: зрительная, сенсорная, речевая ауры. Даже сенсорная и речевая относятся к типичной ауре, то есть не являются особенностью, выходящей за пределы нормы.

На рисунке выше показано, что эти симптомы следуют друг за другом: зрительная аура, потом появляются сенсорные нарушения и следом - речевые.

Это связано с распространяющейся волной деполяризации по коре головного мозга, которая начинается в затылочной доле головного мозга и идет на центральную, предцентральную кору и области, которые отвечают за речь. Поэтому есть такая ступенчатость.

Важно! Это характерная черта ауры - последовательность.

Иногда бывает, что после зрительной наступает речевая аура, и здесь не нужно пугаться: у кого-то это заканчивается зрительной и сенсорной, у кого-то зрительная переходит сразу в речевую, такое тоже возможно.

Отличительный момент сенсорных нарушений именно при ауре- они тоже будут происходить постепенно, как показано на рисунке выше: начинаться от кончиков пальца и следовать вверх по руке. И возможно онемение около уголка рта.

Атипичная аура

Здесь более сложная ситуация, потому что при стволовой ауре могут быть действительно настораживающие симптомы: дизартрия, головокружение, атаксия, диплопия. Это те симптомы, которые требуют внимания для дифференциации с инсультом.

Более подробно о том, как отличить инсульт от мигрени, может ли быть инсульт с аурой, а также о взаимосвязи мигрени с сердечно-сосудистыми заболеваниями смотрите в видеолекции эксперта.